O que é reembolso de fornecedor?

Reembolso de fornecedor é um termo usado para descrever pagamentos por serviços prestados que são remetidos por companhias de seguros a fornecedores qualificados, como médicos ou hospitais. Os termos exatos do reembolso dependerão das disposições que regem o registro de reclamações e a avaliação dos serviços prestados ao paciente. Além disso, a aprovação subsequente dessas reclamações e o valor do reembolso do fornecedor emitido para cada reclamação apresentada dependerão dos termos e condições da cobertura do seguro estendida ao paciente. Isso vale para planos de seguro privados, bem como para benefícios médicos e de saúde operados pelo governo.

Normalmente, o reembolso do fornecedor ocorre quando um médico ou estabelecimento de saúde aprovado estende o atendimento médico a um segurado. Em vez de exigir que o paciente pague antecipadamente pelos serviços prestados, o profissional de saúde registra uma reclamação no plano de seguro desse paciente. Supondo que os procedimentos sejam cobertos nos termos da cobertura de assistência médica, o arquivador é reembolsado diretamente pela companhia de seguros. Isso contrasta com as situações nas quais o paciente deve fazer acordos de pagamento com o prestador de cuidados e arquivar a reclamação de seguro diretamente com a seguradora para recuperar toda ou pelo menos parte das despesas médicas.

Os termos do reembolso do provedor variarão, dependendo do relacionamento com o prestador de cuidados envolvido e do tipo de cobertura de saúde realizada pelo paciente. Em alguns casos, o provedor pode ter contratado a companhia de seguros para fornecer tipos específicos de atendimento para tarifas especificadas com desconto em relação às tarifas regulares. Os termos da cobertura podem exigir que o paciente pague uma franquia ou um co-pagamento no front-end, enquanto o provedor concorda em registrar uma reclamação referente ao saldo restante devido na conta do paciente. O provedor de seguros analisará os méritos da reivindicação, comparará o conteúdo da reivindicação com os termos e condições do contrato de seguro e emitirá o pagamento ao provedor de saúde de acordo.

Um dos benefícios do reembolso do fornecedor é que os pacientes não precisam lidar com a documentação de documentos diretamente com a transportadora de seguros. Em vez disso, isso geralmente é tratado pela equipe de contabilidade do profissional de saúde. Quando uma doença grave está envolvida, isso significa que o paciente e seus entes queridos podem se concentrar no processo de tratamento e recuperação, em vez de se preocupar em pagar pelos serviços antecipadamente e, em seguida, encontrar tempo para registrar reclamações e lidar com a operadora de seguros. diretamente. Para o provedor, esse acordo de reembolso do provedor normalmente significa que o pagamento pelos serviços prestados é recebido em tempo hábil, com pouca ou nenhuma necessidade de tentar coletar qualquer quantia do paciente em recuperação.