O que é uma revisão de prontuário médico?
Uma revisão de registros médicos é um exame formal dos dados do paciente e dos registros médicos pessoais com o objetivo de validar um diagnóstico, resolver disputas de cobrança ou facilitar o pagamento de uma reivindicação de seguro de saúde. Também pode ser realizado para investigar implicações legais decorrentes da lesão de serviços médicos obtidos. O motivo mais comum para a revisão de registros médicos, no entanto, é determinar a necessidade de certos procedimentos médicos. De fato, as empresas de seguro de saúde frequentemente lançam uma revisão completa da utilização (UR) em resposta a uma reivindicação submetida para cobertura de um procedimento médico. Quais procedimentos provavelmente provocam uma revisão variam de acordo com a política do segurado, mas alguns dos mais comuns são terapias alternativas, serviços de assistência domiciliar, tratamentos de infertilidade, transplantes de órgãos, dispositivos protéticos e serviços relacionados a condições pré-existentes.
Deve-se observar que existe um protocolo para a realização de uma revisão de prontuários médicos para fins de utilização pelas companhias de seguros. Especificamente, esse tipo de revisão é uma avaliação da necessidade de equipamentos ou serviços médicos que já foram entregues ou administrados. O gerenciamento de utilização, por outro lado, refere-se à pré-autorização de equipamentos ou serviços. Isso é significativo porque significa que uma companhia de seguros pode potencialmente negar cobertura por serviços prestados, mas considerados desnecessários, deixando o paciente preso com o custo total. As pessoas que receberam uma notificação iminente de sua companhia de seguros ou um aviso subsequente de “determinação adversa” devem saber que a negação de qualquer reivindicação está sujeita a um processo de apelação que é regido por lei.
Outro motivo comum para solicitar uma revisão de prontuário é para fins de litígio. De fato, advogados especializados em danos pessoais ou leis de negligência médica costumam consultar especialistas médicos de terceiros para revisar todos os registros de hospitais e médicos, bem como depoimentos e declarações relevantes ao caso. Às vezes, esse terceiro é obtido para redigir uma carta de opinião comparando serviços e tratamentos fornecidos com os padrões de atendimento aceitos, que podem ser usados para iniciar procedimentos de acordo ou para provocar ações formais do conselho de negligência médica. Em alguns casos, o consultor servirá como testemunha especializada por meio de testemunho.
Os indivíduos também podem solicitar uma revisão para ajudá-los a entender e avaliar melhor o curso do tratamento realizado até o momento e como proceder no futuro. Esse tipo de serviço geralmente é oferecido por clínicas e instalações especializadas, como as que prestam serviços relacionados à infertilidade, câncer ou abuso e recuperação de substâncias. Além de ajudar o paciente a permanecer no caminho terapêutico correto, essa prática também se presta a uma investigação de novas informações e procedimentos aplicáveis à condição específica do paciente.