O que é uma nota de progresso?
Uma nota de progresso é um tipo de registro médico produzido por enfermeiros ou médicos que cuidam de pacientes em ambientes clínicos. Esse tipo de registro médico geralmente é escrito em um formato específico. A nota de progresso normalmente contém informações sobre o progresso diário do paciente, o diagnóstico atual do paciente, a estratégia terapêutica pretendida do médico ou enfermeiro e os resultados mais recentes dos testes do paciente. A nota de progresso típica geralmente não tem mais de uma página e geralmente não contém informações detalhadas em segundo plano sobre a condição do paciente. Em vez disso, pretende -se normalmente apresentar outros enfermeiros e médicos no progresso da condição do paciente.
A maioria dos profissionais médicos escreve suas notas de progresso em um formato padronizado dividido em seções por tópico. Este formato é chamado de subjetiva, objetiva, avaliação e plano (SOAP). A primeira seção geralmente inclui informações sobre como o paciente está se sentindo naquele dia e quaisquer alterações no pacientecondição que ocorreu desde a última nota de progresso foi arquivada. Esta informação geralmente é coletada entrevistando o paciente.
Na seção Plano da Nota de Progresso, a maioria dos profissionais médicos descreverá a estratégia terapêutica que eles consideram melhor. A maioria dos profissionais não considera necessária descrever por que eles escolheram esse plano. Alguns entrarão em uma explicação mais detalhada se sentirem que suas razões podem não fazer sentido para seus colegas.
Na seção de avaliação da nota, o médico ou enfermeiro registrará sua opinião sobre o diagnóstico atual do paciente. Geralmente, também haverá uma breve declaração sobre o progresso da condição, permanece estável, parece estar piorando ou parece estar melhorando. Na seção objetiva da nota de progresso, a maioria dos enfermeiros e médicos registrará os resultados de todos os exames médicos que voltaram desde o último profissionalA nota de grress foi arquivada.
Notas de progresso podem ser arquivadas diariamente se a condição do paciente for grave. De qualquer forma, essa nota é geralmente arquivada quando o paciente é recebido, quando é libertado, ou se ele morrer no hospital. Eles também geralmente serão arquivados se o paciente tiver um episódio de emergência, passar por um procedimento ou cirurgia ou for transferido para outra unidade. Uma nova nota de progresso quase sempre será escrita se os sintomas do paciente mudarem ou se novos sintomas se desenvolverem.