O que é uma nota de progresso?

Uma nota de progresso é um tipo de registro médico produzido por enfermeiros ou médicos que cuidam de pacientes em contextos clínicos. Esse tipo de registro médico geralmente é escrito em um formato específico. A nota de progresso normalmente contém informações sobre o progresso diário do paciente, o diagnóstico atual do paciente, a estratégia terapêutica pretendida pelo médico ou enfermeiro e os resultados mais recentes do teste. A nota de progresso típica geralmente não tem mais de uma página e geralmente não contém informações detalhadas sobre a condição do paciente. Em vez disso, normalmente se destina a levar outros enfermeiros e médicos a acelerar o progresso da condição do paciente.

A maioria dos profissionais médicos escreve suas anotações de progresso em um formato padronizado, dividido em seções por tópico. Esse formato é chamado de subjetivo, objetivo, avaliação e plano (SOAP). A primeira seção geralmente inclui informações sobre como o paciente está se sentindo naquele dia e quaisquer alterações nas condições do paciente que ocorreram desde que a última nota de progresso foi arquivada. Essas informações geralmente são coletadas através da entrevista com o paciente.

Na seção de plano da nota de progresso, a maioria dos profissionais médicos descreverá a estratégia terapêutica que acharem melhor. A maioria dos profissionais não considera necessário descrever por que eles escolheram esse plano. Alguns entrarão em uma explicação mais detalhada se acharem que seus motivos podem não fazer sentido para seus colegas.

Na seção de avaliação da nota, o médico ou enfermeiro registrará sua opinião sobre o diagnóstico atual do paciente. Também geralmente haverá uma breve declaração sobre o progresso da condição, se ela permanece estável, parece estar piorando ou parece estar melhorando. Na seção objetiva da nota de progresso, a maioria dos enfermeiros e médicos registrará os resultados de todos os exames médicos que retornaram desde que a última nota de progresso foi arquivada.

As notas de progresso podem ser apresentadas diariamente se a condição do paciente for grave. Em qualquer caso, essa nota geralmente é apresentada quando o paciente é recebido, quando é liberado ou se morre no hospital. Eles também geralmente serão arquivados se o paciente tiver um episódio de emergência, for submetido a um procedimento ou cirurgia ou for transferido para outra unidade. Uma nova nota de progresso quase sempre será redigida se os sintomas do paciente mudarem ou se novos sintomas se desenvolverem.