Что делает медсестра пресертификации?

Предварительная сертификация включает в себя административный процесс, при котором план лечения представляется поставщиком медицинских услуг, обычно страховой компании от имени пациента, до начала лечения, чтобы страховая компания покрыла план в том виде, в каком он был представлен. Этот административный процесс часто осуществляется опытными медсестрами - обычно зарегистрированными медсестрами, но иногда на эту должность также нанимаются лицензированные практические медсестры. Медсестра, прошедшая предварительную сертификацию, выполнит ряд различных задач для завершения этого процесса. Такие задачи включают в себя обработку поступлений и выписок пациентов, регистрацию пациентов, проверку страховки, обеспечение наличия и порядка всей документации, представление планов лечения страховым компаниям и обработку апелляций в случае отказа в обслуживании. Ответственность также включает в себя информирование об изменениях, внесенных в страховые программы и контракты, когда это необходимо.

Страховым компаниям часто требуется предварительная сертификация некоторых видов лечения и лекарств перед введением или выдачей пациенту. Медицинские работники несут ответственность за знание того, какие процедуры и лекарства требуют предварительной сертификации, и за получение разрешения до начала лечения. Поэтому медсестры, работающие в процессе предварительной сертификации, будут проводить большую часть своего времени, занимаясь оформлением документов, изучая информацию в Интернете и в печатном виде, обрабатывая ввод необходимой информации и общаясь со специалистами здравоохранения, страховыми компаниями и пациентами. Медсестра, прошедшая предварительную сертификацию, может также провести сверку на конец месяца между счетами своего пациента и страховыми компаниями.

Медсестра, прошедшая предварительную сертификацию, соберет все необходимые медицинские данные от пациентов, посещающих медицинских работников, и соответствующую информацию от пациента относительно страхового покрытия. Затем он назначит коды процедур всем рекомендованным планам лечения. Используя коды действующей процедурной технологии (CPT) и книги 9 Международной классификации болезней (ICD-9), медсестра предварительной сертификации запишет все диагностические процедуры и обеспечит точность перед подачей в страховые компании. После этого он или она определит, какие предварительные сертификаты требуются, заполнит и обработает необходимые документы для предварительной сертификации и отправит их в страховую компанию на утверждение. После одобрения он или она уведомит лечащего врача и пациента.

В случае отказа в планах лечения медсестра, прошедшая предварительную сертификацию, обычно инициирует процесс апелляции и доводит его до завершения. Координация с персоналом по медицинским картам часто имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы медицинские карты пациентов были актуальными и отражали результаты процесса предварительной сертификации. Кроме того, эта роль может также потребовать применения платежей, выданных страховыми компаниями, к правильным счетам пациентов. Другие ожидания включают расстановку приоритетов по нагрузкам, распознавание неотложных случаев и быструю и эффективную обработку случаев при соблюдении надлежащих протоколов медицинских работников.