Что такое примечание к процедуре?

Записка о процедуре - это документация медицинской процедуры, которая добавляется в карту пациента после завершения процедуры. Примечания к процедуре важны, потому что они четко указывают, какие процедуры были выполнены на пациенте, когда они были выполнены, и каковы были результаты этих процедур. Кроме того, они защищают больницы и врачей от юридических последствий, четко и кратко фиксируя соответствующие данные о процедурах. В некоторых случаях шаблоны процедурных заметок могут использоваться для обеспечения единообразия.

Несколько фрагментов информации содержатся в примечании к процедуре. Имя врача, выполняющего процедуру, и всех присутствующих всегда указывается вместе с подробной информацией о процедуре. Например, вместо указания на то, что внутривенный катетер был установлен, в записке будет указано, где, когда, почему и как. В примечании к процедуре также содержится информация об анестетиках, используемых во время процедуры, а также обычно указывается, что использовались стерильные материалы и протокол. Наконец, примечание о процедуре также включает в себя раздел, в котором говорится, что информированное согласие было получено от пациента, если только процедура не была выполнена во время угрожающей жизни чрезвычайной ситуации.

Наряду с другой информацией в диаграмме пациента, примечания к процедуре помогают сформировать полную картину того, как пациент чувствует себя с медицинской точки зрения. Любой медицинский работник должен иметь возможность взять карту и знать все о случае пациента, от лекарств, которые он принимает, до всего, что было сделано для определения состояния пациента и его лечения. Примечания к процедуре также могут быть полезны, потому что врачи будут отмечать результаты и осложнения, предупреждая другой медицинский персонал о проблемах, которые необходимо решить.

Формат примечаний к процедуре довольно стандартный, и он включен в тренинг для большинства медицинских работников. Школы, которые специализируются на медицинском образовании, хотят убедиться, что их выпускники способны предложить качественное медицинское обслуживание и что они могут четко и четко документировать свою работу в таком формате, который может быть представлен в суде, если это необходимо. Хотя основное внимание в записке о процедуре уделяется улучшению общего ухода за пациентом, правовая защита обычно рассматривается, когда медицинский персонал выписывает такие заметки, просто чтобы быть в безопасности.

Для пациентов примечания к процедуре могут показаться довольно запутанными, потому что они часто используют сложную медицинскую терминологию или сокращения. Пациенты имеют право просматривать свои медицинские карты, и, если им интересно что-либо в своих картах, они могут проконсультироваться с врачом или медицинским работником для четкого объяснения любой запутанной информации. В большинстве стран пациенты могут также ходатайствовать об исправлении неточностей в своих диаграммах, в том числе неточностей в примечаниях к процедуре.