Что такое медицинское страхование HMO?

Медицинское страхование HMO - это медицинское страхование, которое предоставляется организацией по поддержанию здоровья или HMO. Этот вид медицинской страховки считается поднабором предоплаченных медицинских услуг, в которых члены организации могут получить медицинские услуги у избранной группы врачей и медицинских учреждений. Структура большинства вариантов медицинского страхования HMO отличается от других вариантов медицинского страхования тем, что покрытие действительно только в том случае, если участник пользуется услугами врачей и учреждений, которые заключили договор с организацией.

Хотя существует некоторая разница в операционной структуре, большинство планов медицинского страхования HMO требуют, чтобы каждый участник выбирал врача первичной медицинской помощи. Этот врач действует как трубопровод, по которому должны быть организованы все медицинские услуги, предоставляемые в соответствии с планом. Например, если участник чувствует необходимость обратиться к какому-либо специалисту, он должен сначала получить направление от врача первичной медицинской помощи, прежде чем HMO возместит специалисту оказанные услуги. Вне неотложной медицинской помощи участник должен всегда проходить через врача первичной медицинской помощи, прежде чем обращаться за каким-либо видом покрываемой медицинской помощи от другого медицинского работника, даже если этот специалист также является частью сети HMO.

Целью медицинской помощи HMO является предоставление доступных и компетентных медицинских услуг как можно большему количеству людей. В то же время, структура медицинского страхования HMO также предназначена для устранения ложных методов лечения, анализов и других факторов, которые часто приводят к повышению стоимости медицинской помощи. Эти две основные цели помогли повысить привлекательность медицинского страхования HMO в Соединенных Штатах в 1970-х годах, что побудило ряд компаний перейти от более традиционных вариантов медицинского страхования к плану HMO.

Поставщики медицинского страхования HMO обычно работают в рамках одной из двух моделей. Используя групповую модель, организация заключает контракты с врачами в данном географическом регионе, чтобы предоставлять услуги членам, которые проживают в этом регионе. Врачи получают ежемесячную плату за каждого члена ОПЗ, находящегося под их опекой, при условии, что они предоставляют определенный минимум базовых услуг. С помощью этой независимой групповой модели врачи по-прежнему могут принимать пациентов, не связанных с ОПЗ и находящихся под другими страховыми планами.

Существует также групповая модель, известная как группа пленников. В этом сценарии HMO создает групповую практику с явной целью обслуживания пациентов HMO. Врачи, связанные с практикой, не принимают пациентов, не относящихся к ОПЗ, и получают компенсацию в виде ежемесячных платежей за каждого члена ОПЗ, назначенного для их лечения.

В дополнение к двум групповым моделям, существует также модель персонала. При таком подходе врачи базируются в учреждении, принадлежащем и управляемом ОПЗ, и являются штатными сотрудниками организации. Вместо ежемесячной оплаты, основанной на количестве пациентов, назначенных врачу, каждый медицинский работник получает зарплату.

На протяжении многих лет медицинское страхование HMO было предметом споров. Сторонники такого типа медицинского страхования отмечают, что структура большинства организаций ОПЗ в некоторых случаях привела к снижению эффективности ненужных процедур и процедур. Кроме того, положения о ежегодном осмотре в качестве меры предосторожности также рекламируются как один из признаков упреждающего подхода, который большинство организаций ОПЗ имеют к медицинскому благополучию своих членов.

Недоброжелатели планов медицинского страхования HMO отмечают, что многие планы предусматривают фиксированную ежемесячную плату за каждого участника, назначенного конкретному врачу первичной медицинской помощи. Если в данном регионе очень мало врачей, имеющих отношение к HMO, это может привести к тому, что один врач первичной медицинской помощи будет завален огромным количеством пациентов. В результате количество времени, которое врач может проводить с каждым пациентом, может быть ограничено и, таким образом, влиять на качество предоставляемой медицинской помощи.

Хотя некоторые из первоначальных увлечений медицинским страхованием HMO в Соединенных Штатах несколько остыли, этот подход к здравоохранению остается жизнеспособной альтернативой. В настоящее время действуют несколько компаний медицинского страхования HMO, большинство из которых доработали первоначальную модель 1970-х годов, чтобы некоторые операционные проблемы прошлых лет перестали действовать.