Что такое SOAP Note?

SOAP-примечание - это краткое изложение, написанное врачом или другим медицинским работником, в котором описывается состояние пациента. Термин SOAP является аббревиатурой от слов «субъективный», «цель», «оценка» и «план»; эти четыре слова описывают четыре раздела, которые составляют примечание. Обычно примечание используется для оценки прогресса, достигнутого пациентом со времени последней оценки. Врачи или другие медицинские работники ежедневно пишут эти заметки о пациентах в больнице, а также записывают их для последующих амбулаторных приемов. Заметка SOAP является важной частью медицинской карты, а также важна для целей выставления счетов за медицинские услуги.

Субъективный раздел заметки SOAP содержит информацию о том, как чувствует себя пациент. Это может включать в себя симптомы, которые пациент имеет, а также как эти симптомы прогрессировали с течением времени. Для стационарных пациентов этот раздел также может включать информацию о том, как медсестры думают о состоянии пациента, и были ли у пациента какие-либо серьезные проблемы за прошедший день.

Информация, которую можно измерить и наблюдать, относится к объективной части заметки SOAP. Этот раздел часто начинается с записи жизненно важных признаков, включая температуру, кровяное давление, частоту дыхания и частоту сердечных сокращений. Последующая часть записки включает в себя результаты медицинского осмотра, проведенного врачом или другим медицинским работником. Далее, результаты лабораторных испытаний или исследований изображений включены.

Оценка и краткое изложение состояния пациента включены в оценочную часть SOAP-заметки. Часто этот раздел включает различные диагнозы, которые имеет пациент. Это касается того, насколько хорошо пациент справляется со своей схемой лечения. Если у пациента нет никаких медицинских диагнозов, поскольку информация все еще собирается, симптомы, которые имеет пациент, обсуждаются в этом разделе.

Наконец, примечание SOAP заканчивается планом. Для госпитализированных пациентов это обычно включает то, какие анализы, исследования, лекарства или другие методы лечения должны быть выполнены в течение следующего дня. Кроме того, он также может включать долгосрочные планы относительно того, когда пациент может быть выписан. Для амбулаторных пациентов план обсудит схему лечения, которая будет соблюдаться до следующего приема. Разделы оценки и плана примечания часто объединяются, и план дается сразу после оценки определенного симптома или диагноза.

SOAP-примечание является важной частью медицинской карты и считается юридическим документом, обобщающим взаимодействие между пациентом и врачом. Примечание также используется для медицинских счетов. Более сложные пациенты будут иметь более длинную записку, которая затрагивает больше тем, и возмещение будет выше в этих случаях.