Vad gör en specialist inom klinisk dokumentation?

En dokumentationsspecialist är någon som är specialiserad på att dokumentera fakta, processer, förfaranden och resultat. En specialist inom klinisk dokumentation är någon som fullföljer dessa uppgifter i hälso- och sjukvård, till exempel ett sjukhus eller läkarmottagning. Sådana specialister är huvudsakligen ansvariga för att dokumentera de kliniska detaljerna om patientens tillstånd, diagnoser och framsteg. Hon är oftast en klinisk arbetare, till exempel en sjuksköterska eller läkarassistent, men kan också vara en icke-klinisk anställd.

Syftet med en klinisk dokumentationsspecialist är att se till att all information som hänför sig till en patient fångas och skrivs ned. Detta hjälper sjuksköterskor och läkare att göra en exakt bedömning av patientens tillstånd, göra de lämpligaste rekommendationerna för behandling och ge bästa patientvård. Den information som fångas in av en specialist inom klinisk dokumentation utgör grunden för många diagnoser och behandlingsplaner, så det är kritiskt att informationen dokumenteras korrekt och i rätt tid.

Utbudet av data som fångats av en specialist inom klinisk dokumentation är stort. Det kan innehålla information om patientens tillstånd, såsom vitala tecken och utseende. Det kan också innehålla resultat av tester, inklusive blodarbete, CAT-skanningar, EKG och mer. Det inkluderar vanligtvis också behandlingsdata, såsom namn och dosering av alla administrerade mediciner och administreringstidpunkten.

Ett antal sjukvårdsenheter anställer specialister inom klinisk dokumentation. De största arbetsgivarna är sjukhus, medicinska centra och läkarmottagningar. Andra arbetsgivare kan inkludera röntgenkliniker, utbildningsanläggningar och försäkringsbolag.

Ofta behövs de dokument som skapats av en specialist inom klinisk dokumentation för försäkringsändamål. Försäkringsleverantörer kanske vill verifiera att den mest effektiva behandlingen erbjuds patienten eller kanske vill se till att certifieringar efter proceduren var medicinskt nödvändiga snarare än bara en försening av pappersarbetet. Dessa dokument kan betyda skillnaden mellan godkännande och avslag på ett försäkringsanspråk.

Ibland kan dessa journaler också stämmas i ett rättsfall. Detta gäller särskilt när en medicinsk anläggning eller läkare anklagas för felbehandling. Antingen kan försvaret eller åtalet använda sig av handlingarna i en sådan situation.

På många områden måste en person som tjänar som specialist i klinisk dokumentation vara en utbildad, licensierad kliniker. Detta innebär att hon också måste vara sjuksköterska, läkare, apotekare eller läkare, eller ha en annan sådan klinisk hälsovård. På vissa platser kan dock icke-kliniska sjukvårdspersonal utbildas som dokumentationsspecialister. Detta gäller särskilt i länder eller områden som har svår brist hos kliniska sjukvårdspersonal.