Vad gör en undersökare för medicinsk anspråk?
Huvuduppgiften för en läkaransvarig granskare är att bekräfta giltigheten av sjukförsäkringsanspråk. Försäkringsbolag behöver ofta denna typ av specialist för att skydda företaget från bedrägeri och samtidigt se till att kunderna får den medicinska vården de behöver. Den typiska granskaren av medicinska anspråk kan förvänta sig att hantera en hel del pappersarbete, eftersom han måste titta på detaljerna i varje anspråk noggrant för att se till att den mottagna behandlingen passar den medicinska frågan som rapporteras. Om det råder tvivel, kan läkaransvariga undersökare behöva ordna intervjuer med medicinska specialister så att de kan rensa upp förvirring. Om man misstänker bedrägeri, kan anspråkigare behöva undersöka ytterligare med hjälp av specialutredare.
De flesta medicinska skadestudier behandlar regelbundet pappersarbete och de förväntas arbeta med flera anspråk varje dag. Varje anspråk har ofta stöddokument, såsom medicinska journaler och sjukhusräkningar, och granskare måste titta över varje fil noggrant. I de flesta fall ingår all information som krävs för att stänga anspråket i de ursprungliga filerna, men examinatorer behöver ibland begära ytterligare dokumentation. Detta är särskilt sant när vissa detaljer i anspråket inte är vettiga och prövare måste ta reda på om ett misstag har gjorts eller om patienten eller läkaren försöker begå försäkringsbedrägeri.
När informationen som ingår i en anspråk inte lägger till, och ytterligare dokument inte hjälper, kan skadestudierna behöva intervjua medicinska specialister. Till exempel, om en patients anspråk inkluderar medicinska journaler och räkningar som visar komplicerad och kostsam behandling för ett mindre, enkelt medicinskt problem, förväntas en läkaransvarig undersökare ta reda på resonemanget. I många fall finns det ett giltigt skäl för de höga kostnaderna. andra gånger försöker patientens medicinska team helt enkelt få mer pengar ur försäkringsbolaget. Vid den tidpunkten gör läkarundersökningsutredaren vanligtvis intervjuer med opartisk läkare för att ta reda på den behandling som skulle vara lämplig för patientens tillstånd, eftersom detta kan avgöra om försäkringsbolaget måste betala anspråket.
Om intervjuerna visar att behandlingen kan ha varit onödig, kan läkarundersökningsansökaren kontakta specialutredare för att få veta mer. Syftet med utredningen är att ta reda på om sjukhuset eller patienten försöker begå försäkringsbedrägeri med förfalskade dokument och vilseledande information. Om så är fallet kommer kravet att avslås och rättsliga åtgärder kan krävas. Om utredningen visar att anspråket faktiskt är giltigt kommer det att betalas och ärendet avslutas.