Vad gör en granskare av medicinska fordringar?

Huvuduppgiften för en granskare av medicinska fordringar är att bekräfta giltigheten av sjukförsäkringsanspråk. Försäkringsbolag behöver ofta denna typ av specialist för att skydda företaget från bedrägeri samtidigt som de säkerställer att kunder får den medicinska vård de behöver. Den typiska medicinska fordringsundersökaren kan förvänta sig att hantera mycket pappersarbete, eftersom han måste titta på detaljerna i varje anspråk noggrant för att se till att den erhållna behandlingen är lämplig för den rapporterade medicinska frågan. Om det råder tvivel, kan medicinska fordringar examinatorer behöva ordna intervjuer med medicinska specialister så att de kan rensa upp förvirring. Om bedrägeri misstänks, kan fordringar som granskare behöva undersöka ytterligare med hjälp av specialutredare.

De flesta medicinska fordringar som examinatorer regelbundet handlar om pappersarbete, och de förväntas arbeta med flera påståenden varje dag. Varje fordran kommer ofta med stöddokument, till exempel medicinska journaler och sjukhusräkningar, och examinatorer måste titta över varjefil noggrant. I de flesta fall ingår all information som krävs för att stänga påståendet i de första filerna, men examinatorer måste ibland begära ytterligare dokumentation. Detta gäller särskilt när vissa detaljer om påståendet inte är vettiga och fallet examinatorer behöver ta reda på om ett misstag gjordes eller om patienten eller läkaren försöker begå försäkringsbedrägeri.

När informationen som ingår i ett fordran inte läggs till och ytterligare dokument hjälper inte, kan fordringar av examinatorer behöva intervjua medicinska specialister. Till exempel, om en patients påstående innehåller medicinska journaler och räkningar som visar komplicerad, kostsam behandling för ett mindre, enkelt medicinskt problem, förväntas en undersökare av medicinska fordringar ta reda på resonemanget. I många fall finns det ett giltigt skäl för de höga kostnaderna; Andra gånger försöker patientens medicinska team helt enkelt få mer pengar från försäkringsgivarenMpany. Vid den tidpunkten genomför de medicinska fordringsundersökaren vanligtvis intervjuer med opartisk läkare för att ta reda på den behandling som skulle vara lämplig för patientens tillstånd, eftersom detta kan avgöra om försäkringsbolaget ska behöva betala fordran.

Om intervjuerna visar att behandlingen kan ha varit onödiga, kan undersökaren för medicinska fordringar kontakta specialutredare för att ta reda på mer. Poängen med utredningen är att ta reda på om sjukhuset eller patienten försöker begå försäkringsbedrägeri med förfalskade dokument och vilseledande information. Om så är fallet kommer påståendet att nekas och rättsliga åtgärder kan krävas. Om utredningen visar att fordran faktiskt är giltig, kommer den att betalas och ärendet kommer att stängas.