Vad gör en sjuksköterska för sjukvårdsöversyn?

En sjuksköterska för sjukvårdsbedömning utvärderar patientjournaler för att fastställa den medicinska nödvändigheten av behandling. Detta används ofta som en grund för att godkänna och avslå försäkringskrav. Sådana sjuksköterskor kan också arbeta på ett sjukhus eller en liknande anläggning för att hjälpa administratörer att fatta beslut om vilken typ av behandling som ska tillhandahållas och om de mest lämpliga omständigheterna för potentiellt experimentella förfaranden. Sjuksköterskor för medicinsk granskning behöver vanligtvis ha en aktiv sjuksköterska licens och flera års erfarenhet av fallhantering och direkt patientvård.

Försäkringsbolag kan ha en filtpolicy för att godkänna grundläggande behandling utan granskning och skicka andra frågor till en sjuksköterska. Om en behandling kan ifrågasättas eller om ett billigare alternativ finns tillgängligt, kan detta utlösa en översyn. På samma sätt om försäkringsprotokoll inte följdes eller det finns oro för en diagnos giltighet. Sjuksköterskan för läkarundersökningen tittar på patientjournalen och kan också träffas med patienter och vårdgivare för att diskutera situationen. Detta ger en möjlighet att lära sig om förmildrande omständigheter som kan påverka beslutet.

Som en del av sitt arbete kan sjuksköterskor för medicinsk granskning göra forskning för att lära sig mer om ovanliga tillstånd och behandlingar. De följer vanligtvis med det senaste inom standardprotokoll för att förstå de beslut som tas av vårdgivare och kan följa forskning inom ett visst område för att vara beredd för medicinska granskningar. Efter en noggrann undersökning av fallet kan sjuksköterskan för läkarundersökning utfärda en rekommendation om hur man ska gå vidare. Detta åtföljs av ett detaljerat dokument som täcker situationen, åtgärder som vidtagits och resultatet av all forskning som utförts för att förklara varför sjuksköterskan godkände eller avslog anspråket.

Förutom att man tittar på enskilda fall kan sjuksköterskor för medicinsk granskning samarbeta med försäkringsbolag för att sätta standarder och protokoll. De kan hävda att vissa diagnoser och behandlingar är grundläggande och bör godkännas och kan ge riktlinjer för att flagga misstänkta situationer. Detta kan effektivisera verksamheten hos företaget genom att låta granskningspersonal fokusera på de fall som verkligen behöver denna sekundära utvärdering. Det kan också vara nödvändigt för en sjuksköterska att arbeta med försäkringsrepresentanter när patienter överklagar förnekningar, för att gå närmare in i ärendet och hjälpa representanten att avgöra om den ska avslå täckningsnektningen.

Granskarna tänker på patientbehov, behandlingsalternativ och alternativ och totala kostnader. Medan de har till uppgift att spara pengar för försäkringsbolaget, är de också ansvariga för att patienterna får lämplig täckning för sin behandling. Om något tycks vara medicinskt indikerat, även om det är bekostnad, godkänner det sjuksköterska normalt.