Vad gör en prekertifieringssjuksköterska?

Prekertifiering innebär en administrativ process där en behandlingsplan lämnas in av en vårdgivare, vanligtvis till ett försäkringsbolag för en patients räkning, innan behandlingen påbörjas för att försäkra försäkringsbolaget kommer att täcka planen som lämnats in. Denna administrativa process hanteras ofta av erfarna sjuksköterskor - vanligtvis registrerade sjuksköterskor, men ibland anställs också licensierade praktiska sjuksköterskor för tjänsten. En prekertifieringssjuksköterska kommer att utföra ett antal olika uppgifter för att slutföra denna process. Sådana uppgifter inkluderar behandling av patientinsökningar och utskrivningar, registrering av patienter, verifiering av försäkring, att se till att all dokumentation är tillgänglig och i ordning, skicka behandlingsplaner till försäkringsbolag och hantera överklagandeprocessen när vård nekas. Ansvaret inkluderar också att kommunicera ändringar som gjorts i försäkringsprogram och kontrakt vid behov.

Försäkringsbolag kommer ofta att kräva att vissa behandlingar och läkemedel ska förskrivas innan de administreras eller dispenseras till patienten. Medicinska leverantörer är ansvariga för att veta vilka procedurer och mediciner som kräver prekertifiering och för att få godkännande innan de administreras. Sjuksköterskor som arbetar med prekertifiering kommer därför att spendera större delen av sin tid på pappersarbete, undersöka information online och på tryck, hantera datainmatning av nödvändig information och kommunicera med vårdpersonal, försäkringsbolag och patienter. Prekertifieringssjuksköterskan kan också genomföra avstämning i slutet av månaden mellan patientens konton och försäkringsbolag.

En prekertifieringssjuksköterska kommer att samla in alla nödvändiga medicinska uppgifter från patienterna som behandlas av läkare och lämplig information från patienten om försäkringsskydd. Därefter tilldelar han eller hon procedurkoder till alla behandlade planer som rekommenderas. Med hjälp av aktuell procedurteknologi (CPT) och internationell klassificering av sjukdomar bok 9 (ICD-9) -koder, kommer prekertifieringssköterskan att dokumentera alla diagnostiska procedurer och säkerställa noggrannhet innan de lämnas till försäkringsbolag. Därefter kommer han eller hon att bestämma vilka förutsättningar som krävs, fylla i och bearbeta de obligatoriska pappersarbetena med prekertifiering och skicka det till försäkringsbolaget för godkännande. Efter godkännande kommer han eller hon att meddela den vårdande läkaren och patienten.

I händelse av att behandlingsplaner nekas, kommer prekertifieringssjuksköterskan vanligtvis att inleda överklagandeprocessen och hantera processen till slutförande. Samordning med personalen i medicinska journaler är ofta centralt för jobbet för att säkerställa att patientjournalen är uppdaterad och återspeglar resultatet av prekertifieringsprocessen. Dessutom kan rollen också kräva tillämpning av betalningar som utfärdats av försäkringsbolag på rätt patientkonton. Andra förväntningar inkluderar prioritering av fallbelastning, erkännande av brådskande ärenden och behandling av ärenden snabbt och effektivt samtidigt som sjukvårdsleverantörerna följer korrekt protokoll.