Vad är SOAP-anteckningen?
En SOAP-anteckning är en sammanfattning skriven av en läkare eller annan sjukvårdspersonal som beskriver hur en patient har det. Termen SOAP är en förkortning för orden subjektiv, objektiv, bedömning och plan; dessa fyra ord beskriver de fyra avsnitten som utgör anteckningen. Normalt används anteckningen för att bedöma framstegen som en patient har gjort sedan den senaste utvärderingen. Läkare eller annan sjukvårdspersonal skriver dessa anteckningar dagligen om patienter på sjukhuset och skriver dem också för uppföljning av öppenvård. SOAP-anteckningen är en viktig del av sjukvården och är också viktig för medicinsk fakturering.
Det subjektiva avsnittet av SOAP-anteckningen innehåller information om hur en patient mår. Det kan inkludera symtom som patienten har samt hur dessa symtom har utvecklats över tid. För inpatienter kan detta avsnitt också omfatta hur sjuksköterskorna tror att patienten gör det och om patienten hade några större problem under den senaste dagen.
Information som kan mätas och observeras tillhör den objektiva delen av SOAP-anteckningen. Det här avsnittet börjar ofta med en registrering av livsviktiga tecken, inklusive temperatur, blodtryck, andningsfrekvens och hjärtfrekvens. Den senare delen av anteckningen innehåller resultaten från den fysiska undersökningen som utförts av läkaren eller annan sjukvårdspersonal. Därefter inkluderas resultaten från laboratorietester eller avbildningstudier.
En utvärdering och sammanfattning av patientens tillstånd ingår i utvärderingsdelen av SOAP-anteckningen. Ofta innehåller detta avsnitt de olika diagnoserna som en patient har. Den behandlar hur bra patienten klarar sig med sin behandlingsregim. Om patienten inte har några medicinska diagnoser eftersom information fortfarande samlas in diskuteras symptomen som patienten har i detta avsnitt.
Slutligen slutar SOAP-anteckningen med planen. För inlagda patienter inkluderar detta i allmänhet vilka tester, studier, mediciner eller andra behandlingar som ska göras nästa dag. Dessutom kan det inkludera längre tidsplaner för när patienten kan utskrivas. För öppenvårdare kommer planen att diskutera behandlingsregimen som kommer att följas fram till nästa möte. Bedömnings- och plansektionerna i anteckningen slås ofta samman och en plan ges omedelbart efter bedömningen av ett visst symptom eller diagnos.
SOAP-anteckningen är en viktig del av den medicinska journalen och anses vara ett juridiskt dokument som sammanfattar interaktionen mellan patienten och läkaren. Anteckningen används också för medicinsk fakturering. Mer komplexa patienter har en längre anmärkning som tar upp fler ämnen och ersättningen blir högre för dessa fall.