การเรียกเก็บเงินทางการแพทย์เป็นกระบวนการที่แพทย์และโรงพยาบาลได้รับการชำระเงินจาก บริษัท ประกันสุขภาพ นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับการแก้ไขข้อพิพาทและการติดตามข้อเรียกร้องที่ล่าช้าหรือถูกปฏิเสธ การเรียกเก็บเงินทางการแพทย์เป็นกระบวนการที่ซับซ้อนซึ่งต้องใช้เวลาอย่างมากโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีทักษะ ในความเป็นจริงโรงพยาบาลขนาดใหญ่มักจะมีแผนกทั้งหมดที่ทุ่มเทให้กับการเรียกเก็บเงิน กระบวนการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์มีความสำคัญต่อองค์กรด้านการดูแลสุขภาพใด ๆ โรงพยาบาลและการปฏิบัติทางการแพทย์ไม่สามารถดำเนินการได้หากไม่มีการชำระเงินจาก บริษัท ประกันภัย
เมื่อคุณไปที่สำนักงานแพทย์หรือโรงพยาบาลบันทึกรายละเอียดจะถูกเก็บไว้ในการทดสอบขั้นตอนหรือการทดสอบใด ๆ ที่ดำเนินการในการรักษาสภาพของคุณ การวินิจฉัยใด ๆ ที่ทำโดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์จะถูกบันทึกไว้ด้วย นี่คือเวชระเบียนของคุณและให้ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับกระบวนการเรียกเก็บเงิน หลังจากที่คุณให้ข้อมูลการประกันของคุณไปยังสำนักงานแพทย์หรือโรงพยาบาลรอบการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์จะเริ่มขึ้น
ก่อนที่จะส่งใบเรียกเก็บเงินไปยัง บริษัท ประกันภัยเพื่อชำระเงินจะต้องมีการเข้ารหัส ในระหว่างการเข้ารหัสแต่ละบริการหรือขั้นตอนจะต้องได้รับรหัสตัวอักษรและตัวเลขตามระบบมาตรฐาน ในสหรัฐอเมริกาขั้นตอนจะได้รับรหัสตามคู่มือขั้นตอนวิธีการปัจจุบัน (CPT) และการวินิจฉัยจะถูกเข้ารหัสโดยใช้คู่มือการจำแนกประเภทของโรคระหว่างประเทศ (ICD-9)
โปรแกรมการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์บางโปรแกรมสามารถกำหนดรหัสเหล่านี้ได้โดยอัตโนมัติโดยดึงข้อมูลโดยตรงจากเวชระเบียน อย่างไรก็ตามการเรียกเก็บเงินมักจะถูกตรวจสอบด้วยตนเองโดยพนักงานเพื่อความถูกต้อง หลังจากกระบวนการเข้ารหัสเสร็จสิ้นบิลจะถูกส่งไปยัง บริษัท ประกันภัย โดยปกติจะทำทางอิเล็กทรอนิกส์ แต่ในบางกรณีอาจมีการเรียกเก็บเงินทางแฟกซ์หรือไปรษณีย์มาตรฐาน
เมื่อ บริษัท ประกันภัยได้รับการเรียกร้องจากแพทย์ข้อมูลจะถูกตรวจสอบเพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับความคุ้มครองตามเวลาที่ให้บริการหรือไม่และการรักษานั้นเหมาะสมสำหรับการวินิจฉัยที่ส่งไปหรือไม่ หากขั้นตอนหรือการรักษาอยู่ในมาตรฐานและการรักษาตามปกติสำหรับเงื่อนไขนั้นถือว่าเป็นความจำเป็นทางการแพทย์และการเรียกเก็บเงินได้รับการอนุมัติสำหรับการชำระเงิน จำนวนเงินที่ชำระจะขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่อนุญาตซึ่งจะแตกต่างกันไปตามนโยบายเฉพาะของคุณและแพทย์ของคุณอยู่ในรายชื่อผู้ให้บริการเครือข่ายหรือไม่
ถัดไป บริษัท ประกันภัยจะส่งการชำระเงินที่เหมาะสมทางอิเล็กทรอนิกส์ไปยังผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหรือส่งหนังสือแจ้งการปฏิเสธหากการเรียกร้องนั้นไม่ตรงตามมาตรฐานสำหรับการชำระเงิน ไม่ว่าในกรณีใดผู้ป่วยจะได้รับแจ้งผลการเรียกร้อง โดยปกติจะทำผ่านจดหมายที่เรียกว่าจดหมายอธิบายผลประโยชน์ (EOB) ซึ่งระบุจำนวนเงินที่ชำระและส่วนของใบเรียกเก็บเงินที่เป็นความรับผิดชอบของผู้ป่วย จดหมาย EOB จะให้เหตุผลในการปฏิเสธหากไม่มีการชำระเงิน
หาก บริษัท ประกันภัยปฏิเสธการชำระเงินผู้ให้บริการด้านสุขภาพจะตรวจสอบการเรียกร้องเพื่อตรวจสอบว่ามีข้อผิดพลาดหรือข้อมูลที่ขาดหายไปทำการแก้ไขและส่งการเรียกร้องการชำระเงินอีกครั้ง การเข้ารหัสทางการแพทย์เป็นกระบวนการที่ซับซ้อนมากและข้อผิดพลาดในการป้อนข้อมูลเป็นเรื่องธรรมดา การเรียกร้องอาจถูกส่งไปยัง บริษัท ประกันภัยหลายครั้งก่อนที่จะได้รับการชำระเงินในที่สุด
เมื่อ บริษัท ประกันได้ชำระเงินแล้วผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะส่งใบเรียกเก็บเงินไปยังผู้ป่วยสำหรับยอดเงินคงเหลือใด ๆ เช่นการหักลดหย่อนหรือค้างชำระร่วม ผู้ให้บริการแต่ละรายมีนโยบายของตนเองเกี่ยวกับการเก็บเงินจากผู้ป่วย แผนกการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์อาจพยายามรวบรวมเงินจากผู้ป่วยเป็นเวลาหลายปีถึงแม้ว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่จำนวนมากเปลี่ยนหนี้เก่าไปยังหน่วยงานเรียกเก็บเงิน
