การฉ้อโกงประกันภัยเกิดขึ้นเมื่อมีคนยื่นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหรือปลอมกับ บริษัท ประกันภัย ข้อเรียกร้องดังกล่าวอาจถูกส่งไปยังหน่วยงานประกันทุกประเภทรวมถึงรถยนต์บ้านหรือทางการแพทย์ งานฉ้อโกงประกันภัยใช้ในการประเมินประเภทของการเคลมเหล่านี้และเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของรายงานก่อนการชำระเงิน การตรวจสอบการฉ้อโกงประกันภัยสามารถเกิดขึ้นได้กับนโยบายการประกันส่วนบุคคลและนโยบายการประกันเชิงพาณิชย์
โดยทั่วไปแล้วงานการฉ้อโกงประกันภัยส่วนบุคคลจะรวมถึงตำแหน่งต่างๆเช่นนักสืบเอกชนผู้ฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายและผู้ตรวจสอบการประกันภัย แต่ละตำแหน่งที่เกี่ยวข้องกับการทุจริตเหล่านี้มุ่งเน้นไปที่การเรียกร้องประกันโดยบุคคล รัฐบาลอาจจ้างผู้เชี่ยวชาญด้านการฉ้อโกงประกันภัยเพื่อจัดการการเรียกร้องที่ทำโดยบุคคลหรือธุรกิจที่ครอบคลุมโดยนโยบายของรัฐ ตัวอย่างเช่นบุคคลในสหรัฐอเมริกาที่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicaid อาจมีการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากผู้ตรวจสอบการประกันของรัฐบาล
ผู้ตรวจสอบประกันภัยเหล่านี้มักจะรวบรวมข้อมูลผ่านการตรวจสอบกิจกรรมการเฝ้าระวังผู้เรียกร้องและการตรวจสอบข้อเท็จจริงของข้อมูลการเคลม ผู้ตรวจสอบการฉ้อโกงมีแนวโน้มที่จะทำงานในสนามบ่อยกว่าในสำนักงานซึ่งหมายความว่าอาจจำเป็นต้องเดินทางอย่างกว้างขวางในบางครั้ง เมื่อมีการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับผู้เรียกร้องหรือผู้เรียกร้องผู้ตรวจสอบมักจะจัดทำรายงานและการเรียกร้องจะได้รับการอนุมัติหรือปฏิเสธตามผลการสอบสวน หากมีการจ่ายค่าสินไหมทดแทนที่ผิดพลาดผู้ประกันตนอาจต้องเผชิญกับการแตกสาขา
งานการฉ้อโกงประกันภัยเชิงพาณิชย์มักจะคล้ายกันและเกี่ยวข้องกับงานที่เหมือนกันมากกับกรณีส่วนบุคคล อาจจำเป็นต้องมีความรู้ด้านธุรกิจและการบัญชีอย่างไรก็ตามในการคำนวณผลขาดทุนสุทธิของธุรกิจที่ได้รับผลกระทบและผลกระทบของความเสียหายต่อผลกำไรทางธุรกิจในอนาคต การตรวจสอบการประกันภัยของธุรกิจอาจต้องมีการตรวจสอบสินค้าคงคลังอย่างกว้างขวางเพื่อตรวจสอบการเรียกร้องใด ๆ ของการสูญเสียทรัพย์สิน
ผู้ตรวจสอบการประกันภัยส่วนบุคคลและเชิงพาณิชย์จะต้องพอใจกับการเฝ้าระวังสายลับ งานฉ้อโกงประกันภัยโดยทั่วไปกำหนดให้ผู้ตรวจสอบต้องได้รับข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับผู้เรียกร้องโดยปราศจากความรู้ซึ่งอาจหมายถึงการใช้เวลานานในการดูบุคคลหรือธุรกิจ ความอดทนมักเป็นข้อกำหนดที่จำเป็น
หากการสอบสวนเปิดเผยว่ารายงานนั้นเป็นข้อเรียกร้องที่ผิดกฎหมายทนายความประกันภัยอาจยื่นฟ้องผู้เรียกร้องค่าเสียหายได้ บริษัท ประกันภัยรายใหญ่หลายแห่งจ้างพนักงานของทนายความด้านการฉ้อโกงเพื่อจัดการคดีในศาลทั้งหมด บริษัท ประกันภัยสามารถเลือกที่จะยื่นฟ้องคดีต่อเมื่อผู้เรียกร้องได้รับการชำระเงินอันเป็นผลมาจากการเรียกร้องเท็จ หากยังไม่ได้ชำระเงินให้แก่ผู้เอาประกันภัยการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจะถูกปฏิเสธโดยทั่วไป
