งานหลักของผู้ตรวจสอบการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลคือการยืนยันความถูกต้องของการเรียกร้องค่าประกันสุขภาพ บริษัท ประกันภัยมักต้องการผู้เชี่ยวชาญประเภทนี้เพื่อป้องกัน บริษัท จากการฉ้อโกงในขณะเดียวกันก็มั่นใจได้ว่าลูกค้าจะได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่พวกเขาต้องการ ผู้ตรวจสอบค่าสินไหมทดแทนทั่วไปทางการแพทย์สามารถคาดหวังว่าจะได้รับเอกสารจำนวนมากเนื่องจากเขาต้องการที่จะดูรายละเอียดของการเรียกร้องแต่ละครั้งอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าการรักษาที่ได้รับนั้นเหมาะสมกับปัญหาทางการแพทย์ที่รายงาน หากมีข้อสงสัยผู้ตรวจสอบการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลอาจต้องนัดสัมภาษณ์กับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์เพื่อให้พวกเขาสามารถขจัดความสับสน หากสงสัยว่ามีการฉ้อโกงผู้อ้างว่าผู้ตรวจสอบอาจต้องทำการวิจัยเพิ่มเติมด้วยความช่วยเหลือของผู้ตรวจสอบพิเศษ
ผู้ตรวจสอบค่าสินไหมทดแทนส่วนใหญ่จะทำการตรวจเอกสารเป็นประจำและพวกเขาคาดว่าจะทำงานกับหลาย ๆ งานในแต่ละวัน การเรียกร้องแต่ละครั้งมักมาพร้อมกับเอกสารประกอบเช่นบันทึกทางการแพทย์และค่ารักษาในโรงพยาบาลและผู้ตรวจสอบจำเป็นต้องตรวจสอบแต่ละไฟล์อย่างรอบคอบ ในกรณีส่วนใหญ่ข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็นในการปิดการเคลมจะรวมอยู่ในไฟล์เริ่มต้น แต่บางครั้งผู้ตรวจสอบจำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติม นี่เป็นเรื่องจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรายละเอียดของการเรียกร้องบางอย่างไม่สมเหตุสมผลและผู้ตรวจสอบกรณีจำเป็นต้องตรวจสอบว่ามีข้อผิดพลาดเกิดขึ้นหรือผู้ป่วยหรือแพทย์กำลังพยายามฉ้อโกงประกันภัย
เมื่อข้อมูลที่รวมอยู่ในการเรียกร้องไม่ได้เพิ่มขึ้นและเอกสารเพิ่มเติมไม่ช่วยให้ผู้ตรวจสอบการเรียกร้องอาจต้องสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ ตัวอย่างเช่นหากการเรียกร้องของผู้ป่วยรวมถึงบันทึกทางการแพทย์และตั๋วเงินที่แสดงการรักษาที่ซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูงสำหรับปัญหาทางการแพทย์เล็กน้อยที่เรียบง่ายผู้ตรวจสอบการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลคาดว่าจะหาเหตุผล ในหลายกรณีมีเหตุผลที่ถูกต้องสำหรับค่าใช้จ่ายสูง บางครั้งทีมแพทย์ของผู้ป่วยก็แค่พยายามหารายได้จาก บริษัท ประกันภัย ณ จุดนั้นผู้ตรวจสอบการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลมักจะทำการสัมภาษณ์กับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่เป็นกลางเพื่อหาวิธีการรักษาที่เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยเพราะสามารถระบุได้ว่า บริษัท ประกันควรจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรือไม่
หากการสัมภาษณ์แสดงให้เห็นว่าการรักษาอาจไม่จำเป็นผู้ตรวจสอบการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลอาจติดต่อผู้ตรวจสอบพิเศษเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติม ประเด็นของการตรวจสอบคือการตรวจสอบว่าโรงพยาบาลหรือผู้ป่วยพยายามหลอกลวงประกันด้วยเอกสารปลอมแปลงและข้อมูลที่ทำให้เข้าใจผิด หากเป็นเช่นนั้นการเรียกร้องจะถูกปฏิเสธและอาจมีการดำเนินการทางกฎหมาย หากการสอบสวนแสดงให้เห็นว่าการเรียกร้องนั้นเป็นจริงถูกต้องแล้วมันจะได้รับเงินและคดีจะถูกปิด
