ทุก ๆ ปีมีการดำเนินการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลและบุคคลทั่วไปเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อย่างไรก็ตามในบางกรณีอาชญากรพยายามหลอกลวง บริษัท ประกันภัยเพื่อผลประโยชน์ทางการเงิน การกระทำโดยเจตนาที่พยายามหลอกลวงหรือปลอมแปลงค่าสินไหมทดแทนจากการประกันสุขภาพในความพยายามที่จะได้รับเงินมากขึ้นจาก บริษัท ประกันสุขภาพถือว่าเป็นการฉ้อโกงประกันสุขภาพ
ด้วยค่าใช้จ่ายของการดูแลสุขภาพถึงระดับดาราศาสตร์ทั่วโลกหน่วยงานที่กระทำการทุจริตการประกันสุขภาพเป็นส่วนสำคัญของปัญหา เมื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหรือ บริษัท ประกันภัยต้องใช้เวลาเพิ่มเติมในการแยกแยะการฉ้อโกงที่อาจเกิดขึ้นค่าใช้จ่ายในการจัดบุคลากรและการบริหารก็จะเพิ่มขึ้น คนที่กระทำการฉ้อโกงประกันจะทำร้ายคนอื่นอันเป็นผลมาจากพฤติกรรมที่ผิดกฎหมายนี้
นอกจากจะทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้นแล้วการฉ้อโกงประกันสุขภาพยังส่งผลให้การเรียกร้องใช้เวลาดำเนินการนานขึ้น สิ่งนี้สามารถชะลอการรักษาพยาบาลสำหรับผู้ที่ต้องการมากที่สุด ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยรอการอนุมัติจาก บริษัท ประกันภัยสำหรับขั้นตอนการผ่าตัดเฉพาะอาจใช้เวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์กว่าจะได้รับการอนุมัติ นี่อาจทำให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมานเพิ่มขึ้นหรือผู้ป่วยอาจเสียชีวิตในขณะที่รอการรักษา
รูปแบบการฉ้อโกงประกันสุขภาพที่พบมากที่สุดสามรูปแบบคือการยื่นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนการเรียกร้องการบาดเจ็บส่วนบุคคลผิด การฉ้อโกงประกันภัยอาจเกิดขึ้นจากบุคคลที่พยายาม "บาดเจ็บ" เพื่อรับผลประโยชน์หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจเป็นบุคคลที่ต้องรับผิดชอบ ไม่ว่าในกรณีใดการฉ้อโกงประกันสุขภาพเป็นอาชญากรรมที่มีโทษถึงเกือบทุกภูมิภาค
การเติมค่าสินไหมทดแทนที่เป็นเท็จหรือมากเกินไปเกิดขึ้นเมื่อผู้ให้บริการด้านสุขภาพพยายามเรียกเก็บเงิน บริษัท ประกันภัยสำหรับบริการที่ไม่ได้ดำเนินการจริง ผู้ให้บริการอาจพยายามเรียกเก็บเงิน บริษัท ประกันภัยสำหรับอุปกรณ์และวัสดุสิ้นเปลืองที่ไม่ได้ใช้หรืออาจพิจารณาว่ามีจำนวนมากเกินไปเนื่องจากลักษณะของบริการ สิ่งนี้ทำให้การเรียกร้องเพิ่มขึ้นและยังสามารถทำให้ผู้ป่วยต้องเสียค่าธรรมเนียมเพิ่มเติม
การเรียกร้องการบาดเจ็บส่วนบุคคลได้รับการสนับสนุนจาก“ โรงเลื่อยผู้บาดเจ็บส่วนบุคคล” ซึ่งเป็นทนายความที่ได้รับประโยชน์จากการพูดเกินจริงถึงการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจริงของเหยื่อ ในบางกรณีผู้ที่ตกเป็นเหยื่อของการบาดเจ็บของเขาเท็จเพื่อรับผลประโยชน์ การฉ้อโกงประกันสุขภาพประเภทนี้อาจใช้เวลาหลายปีในการแยกแยะและเป็นภาระต่อระบบกฎหมายและอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ
โดยประมาณว่าในสหรัฐอเมริกาเพียงอย่างเดียวเงินที่สูญเสียไปยังบัญชีประกันภัยการฉ้อโกงเป็นพันล้านดอลลาร์สหรัฐในแต่ละปี การฉ้อโกงการประกันสุขภาพสามารถป้องกันได้ด้วยการประเมินผลการบันทึกและการเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ขึ้นอยู่กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพผู้บริโภคและ บริษัท ประกันภัยที่จะทำงานร่วมกันเพื่อป้องกันการฉ้อโกงในรูปแบบราคาแพงและสร้างความเสียหาย
