บันทึกขั้นตอนเป็นเอกสารของขั้นตอนการแพทย์ซึ่งจะถูกเพิ่มลงในแผนภูมิของผู้ป่วยหลังจากกระบวนการเสร็จสิ้นแล้ว บันทึกขั้นตอนมีความสำคัญเนื่องจากระบุอย่างชัดเจนถึงขั้นตอนการปฏิบัติงานของผู้ป่วยเมื่อดำเนินการและผลลัพธ์ของกระบวนการเหล่านี้คืออะไร นอกจากนี้พวกเขาปกป้องโรงพยาบาลและแพทย์จากผลกระทบทางกฎหมายโดยชัดเจนและรัดกุมบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับขั้นตอน ในบางกรณีอาจใช้เทมเพลตบันทึกขั้นตอนเพื่อให้แน่ใจว่ามีความสม่ำเสมอ
ข้อมูลหลายชิ้นมีอยู่ในบันทึกขั้นตอน ชื่อของแพทย์ที่ปฏิบัติตามขั้นตอนและมีคนอื่นอยู่เสมอรวมถึงข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับกระบวนการ แทนที่จะระบุว่ามีการใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำตัวอย่างเช่นโน้ตจะบอกว่าที่ไหนเมื่อไหร่ทำไมและอย่างไร บันทึกขั้นตอนนี้ยังรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับยาชาที่ใช้ในระหว่างกระบวนการและมักจะมีหมายเหตุว่ามีการใช้วัสดุและโปรโตคอลที่ปราศจากเชื้อ ในที่สุดบันทึกขั้นตอนยังรวมถึงส่วนที่ระบุว่าได้รับความยินยอมที่ได้รับจากผู้ป่วยเว้นแต่จะมีการดำเนินการขั้นตอนในช่วงฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต
พร้อมข้อมูลอื่น ๆ ในแผนภูมิของผู้ป่วยบันทึกขั้นตอนช่วยในการสร้างภาพที่สมบูรณ์ของวิธีที่ผู้ป่วยจะทำทางการแพทย์ ผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ใด ๆ ควรจะสามารถรับแผนภูมิและรู้ทุกอย่างเกี่ยวกับกรณีของผู้ป่วยจากยาเสพติดที่ผู้ป่วยอยู่ในทุกสิ่งที่ได้รับการทำเพื่อระบุสภาพของผู้ป่วยและรักษามัน บันทึกขั้นตอนยังมีประโยชน์เช่นกันเพราะแพทย์จะจดบันทึกสิ่งที่ค้นพบและภาวะแทรกซ้อนแจ้งให้บุคลากรทางการแพทย์คนอื่น ๆ ทราบถึงประเด็นที่ควรได้รับการแก้ไข
รูปแบบสำหรับบันทึกขั้นตอนนั้นค่อนข้างมาตรฐานและรวมอยู่ในการฝึกอบรมสำหรับแพทย์ส่วนใหญ่แล้ว โรงเรียนที่มีความเชี่ยวชาญด้านการศึกษาด้านการแพทย์ต้องการให้แน่ใจว่าผู้สำเร็จการศึกษาของพวกเขาสามารถเสนอการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพและพวกเขาสามารถจัดทำเอกสารงานของพวกเขาอย่างชัดเจนและในรูปแบบที่สามารถยืนขึ้นศาลได้ถ้าจำเป็น แม้ว่าจุดสนใจหลักของบันทึกขั้นตอนคือการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยโดยรวมความคุ้มครองทางกฎหมายมักจะถูกพิจารณาเมื่อบุคลากรทางการแพทย์เขียนบันทึกดังกล่าวเพื่อความปลอดภัย
สำหรับผู้ป่วยบันทึกขั้นตอนอาจดูเหมือนค่อนข้างสับสนเพราะพวกเขามักจะใช้คำศัพท์ทางการแพทย์ที่ซับซ้อนหรือตัวย่อ ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะดูแผนภูมิทางการแพทย์ของพวกเขาและหากพวกเขาอยากรู้เกี่ยวกับสิ่งใดในแผนภูมิของพวกเขาพวกเขาสามารถปรึกษาแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์เพื่อขอคำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อมูลที่สับสน ในประเทศส่วนใหญ่ผู้ป่วยอาจยื่นคำร้องเพื่อแก้ไขความไม่ถูกต้องในแผนภูมิของพวกเขารวมถึงความไม่ถูกต้องในบันทึกขั้นตอน
