ประกันสุขภาพ HMO เป็นประกันสุขภาพที่เสนอโดยองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพหรือ HMO การประกันสุขภาพประเภทนี้ถือเป็นส่วนหนึ่งของบริการทางการแพทย์แบบเติมเงินซึ่งสมาชิกขององค์กรสามารถขอรับบริการทางการแพทย์จากกลุ่มแพทย์และสถานพยาบาลที่ได้รับการคัดสรร โครงสร้างของตัวเลือกการประกันสุขภาพ HMO ส่วนใหญ่จะแตกต่างจากตัวเลือกการประกันสุขภาพอื่น ๆ ที่ให้ความคุ้มครองจะมีผลเฉพาะเมื่อสมาชิกใช้บริการของแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกที่มีการทำสัญญากับองค์กร
ในขณะที่มีความแตกต่างในโครงสร้างการดำเนินงานแผนการประกันสุขภาพของ HMO ส่วนใหญ่กำหนดให้สมาชิกแต่ละคนเลือกแพทย์ปฐมภูมิ แพทย์นี้ทำหน้าที่เป็นท่อส่งผ่านซึ่งจะต้องจัดบริการทางการแพทย์ทั้งหมดภายใต้แผน ตัวอย่างเช่นหากสมาชิกรู้สึกว่าจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญไม่ว่าชนิดใดก่อนอื่นเขาหรือเธอจะต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ปฐมภูมิก่อนที่ HMO จะชดเชยผู้เชี่ยวชาญสำหรับการให้บริการ นอกเหนือจากภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์แล้วสมาชิกจะต้องไปพบแพทย์ปฐมภูมิก่อนที่จะรับการรักษาพยาบาลประเภทใดก็ตามจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพคนอื่นแม้ว่าผู้ประกอบวิชาชีพนั้นจะเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่าย HMO ด้วย
เป้าหมายของการดูแล HMO โดยทั่วไปคือการให้บริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมและมีความสามารถกับคนจำนวนมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ในขณะเดียวกันโครงสร้างของการประกันสุขภาพของ HMO ก็ถูกออกแบบมาเพื่อกำจัดการรักษาแบบหลอกๆการทดสอบและปัจจัยอื่น ๆ ที่มักทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น เป้าหมายหลักสองข้อนี้ช่วยเพิ่มการอุทธรณ์ของ HMO Health Insurance ในสหรัฐอเมริกาในช่วงทศวรรษ 1970 ทำให้ บริษัท หลายแห่งเปลี่ยนจากทางเลือกการประกันสุขภาพแบบเดิม ๆ มาเป็นแผน HMO
โดยปกติผู้ให้บริการประกันสุขภาพของ HMO จะทำงานภายในหนึ่งในสองรูปแบบ ด้วยรูปแบบกลุ่มองค์กรได้ทำสัญญากับแพทย์ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่กำหนดเพื่อให้บริการแก่สมาชิกที่อาศัยอยู่ในภูมิภาค แพทย์จะได้รับค่าบริการรายเดือนสำหรับสมาชิก HMO แต่ละคนที่อยู่ภายใต้การดูแลของพวกเขาด้วยข้อกำหนดที่พวกเขาให้บริการขั้นต่ำขั้นต่ำที่ระบุไว้ ด้วยรูปแบบกลุ่มอิสระแพทย์ยังคงสามารถรับผู้ป่วยที่ไม่เกี่ยวข้องกับ HMO และผู้ที่อยู่ภายใต้แผนประกันอื่น ๆ
นอกจากนี้ยังมีรูปแบบกลุ่มที่เรียกว่ากลุ่มเชลย ในสถานการณ์นี้การฝึกหัดกลุ่มถูกสร้างขึ้นโดย HMO เพื่อจุดประสงค์ในการให้บริการผู้ป่วย HMO แพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติไม่ยอมรับผู้ป่วยที่ไม่ใช่กรมธรรม์และได้รับค่าตอบแทนในรูปแบบของการชำระเงินรายเดือนสำหรับสมาชิก HMO แต่ละคนได้รับมอบหมายให้ดูแล
นอกจากรุ่นสองกลุ่มแล้วยังมีแบบจำลองพนักงานอีกด้วย ด้วยวิธีการนี้แพทย์จะอยู่ในสถานที่ที่ HMO เป็นเจ้าของและดำเนินการและเป็นพนักงานเต็มเวลาขององค์กร แทนที่จะจ่ายเงินรายเดือนตามจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมายให้แพทย์แพทย์แต่ละคนจะได้รับเงินเดือน
ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาการประกันสุขภาพของ HMO เป็นประเด็นถกเถียง ผู้เสนอความคุ้มครองทางการแพทย์ประเภทนี้ทราบว่าโครงสร้างขององค์กร HMO ส่วนใหญ่ได้นำไปสู่การลดประสิทธิภาพของขั้นตอนและการรักษาที่ไม่จำเป็นในบางกรณี นอกจากนี้บทบัญญัติสำหรับการตรวจสอบประจำปีในฐานะที่เป็นเครื่องป้องกันก็ถูกขนานนามว่าเป็นสัญญาณหนึ่งของแนวทางเชิงรุกที่องค์กร HMO ส่วนใหญ่มีต่อความเป็นอยู่ทางการแพทย์ของสมาชิก
ผู้ว่าแผนประกันสุขภาพของ HMO โปรดทราบว่าแผนส่วนใหญ่จะจ่ายเงินรายเดือนคงที่สำหรับสมาชิกทุกคนที่ได้รับมอบหมายให้แพทย์เฉพาะด้าน หากมีแพทย์ในเครือ HMO น้อยมากในสถานที่ที่กำหนดสิ่งนี้สามารถนำไปสู่แพทย์ปฐมภูมิคนเดียวที่ถูกน้ำท่วมด้วยผู้ป่วยจำนวนมาก เป็นผลให้ระยะเวลาที่แพทย์สามารถใช้กับผู้ป่วยแต่ละรายอาจถูก จำกัด และส่งผลกระทบต่อคุณภาพของการดูแลทางการแพทย์ที่ให้ไว้
ในขณะที่บางส่วนของความกระตือรือร้นเริ่มต้นสำหรับการประกันสุขภาพ HMO ได้ค่อนข้างเย็นในสหรัฐอเมริกาวิธีการดูแลสุขภาพนี้ยังคงเป็นทางเลือกที่ทำงานได้ ยังคงมี บริษัท ประกันสุขภาพ HMO หลายแห่งที่ดำเนินงานส่วนใหญ่มีการปรับปรุงรูปแบบดั้งเดิมจากปี 1970 เพื่อให้ปัญหาการดำเนินงานบางส่วนของปีที่ผ่านมาไม่ได้อยู่ในสถานที่อีกต่อไป
