Bir sağlık talebi kontrolcüsünün asıl görevi, sağlık sigortası taleplerinin geçerliliğini teyit etmektir. Sigorta şirketleri genellikle, şirketi dolandırıcılıktan korumak için bu tip bir uzmana ihtiyaç duyurken, müşterilerin ihtiyaç duydukları tıbbi bakımı almalarını da sağlar. Tipik tıbbi talepler denetçisi, çok sayıda evrakla uğraşmayı bekleyebilir, çünkü alınan tedavinin bildirilen tıbbi sorun için uygun olduğundan emin olmak için her bir talebin ayrıntılarına dikkatle bakması gerekir. Herhangi bir şüphe olması durumunda, tıbbi talep muayenelerinin herhangi bir karışıklığı gidermek için tıbbi uzmanlarla görüşmeler ayarlaması gerekebilir. Dolandırıcılık şüphesi varsa, denetçilerin özel dedektiflerin yardımıyla daha fazla araştırma yapmaları gerekebileceğini iddia ediyor.
Tıbbi talep denetçilerinin çoğu düzenli olarak evrak işleriyle ilgilenir ve her gün birkaç taleple çalışmaları beklenir. Her iddia genellikle tıbbi kayıtlar ve hastane faturaları gibi destekleyici belgelerle birlikte gelir ve denetçilerin her dosyayı dikkatli bir şekilde incelemeleri gerekir. Çoğu durumda, talebi kapatmak için gereken tüm bilgiler ilk dosyalara dahil edilir, ancak denetçiler bazen ek belgeler talep edebilir. Bu, özellikle iddianın bazı detayları mantıklı gelmediğinde ve vaka denetçilerinin bir hata olup olmadığını ya da hasta veya doktorun sigorta sahtekarlığı yapmaya çalıştığını bulmaları gerektiğinde geçerlidir.
Bir iddiada yer alan bilgiler toplanmadığında ve ek belgeler yardımcı olmadığında, iddia denetçilerinin tıbbi uzmanlarla görüşmesi gerekebilir. Örneğin, bir hastanın iddiası küçük, basit bir tıbbi sorun için karmaşık, pahalı tedavi gösteren tıbbi kayıtlar ve faturaları içeriyorsa, tıbbi bir iddia uzmanının nedenini bulması beklenir. Çoğu durumda, yüksek maliyetlerin geçerli bir nedeni vardır; Diğer zamanlarda, hastanın sağlık ekibi sadece sigorta şirketinden daha fazla para almaya çalışıyor. Bu noktada, tıbbi talepler denetçisi tipik olarak hastanın durumuna uygun olan tedaviyi bulmak için tarafsız tıp profesyonelleriyle görüşmeler yapar, çünkü bu sigorta şirketinin talebi ödemesi gerekip gerekmediğini belirleyebilir.
Mülakatlar tedavinin gereksiz olabileceğini gösteriyorsa, tıbbi talep muayenesi uzmanı daha fazla bilgi edinmek için özel araştırmacılarla irtibata geçebilir. Soruşturmanın amacı, hastanenin veya hastanın sahte belgelerle ve yanıltıcı bilgilerle sigorta sahtekarlığı yapmaya çalışıp çalışmadığını bulmak olacaktır. Eğer öyleyse, talep reddedilecek ve yasal işlem gerekebilir. Eğer soruşturmanın iddianın geçerli olduğunu göstermesi durumunda, aslında geçerli olacaksa, o zaman ödenecek ve dava kapatılacaktır.
