Bir tıbbi inceleme hemşiresi, tedavinin tıbbi gerekliliğini belirlemek için hasta kayıtlarını değerlendirir. Bu genellikle sigorta taleplerini onaylamak ve reddetmek için bir temel olarak kullanılır. Bu tür hemşireler ayrıca, yöneticilerin temin edilecek tedavi türleri ve potansiyel olarak deneysel prosedürler için en uygun koşullar hakkında karar vermelerine yardımcı olmak için bir hastane veya benzeri bir tesis için çalışabilir. Tıbbi inceleme hemşireleri genellikle aktif bir hemşirelik lisansına ve vaka yönetimi ve doğrudan hasta bakımı konusunda birkaç yıllık deneyime sahip olmalıdır.
Sigorta şirketleri, temel tedaviyi gözden geçirmeden onaylamak için battaniye politikaları uygulayabilir ve tıbbi sorunları başka bir hemşireye gönderebilir. Eğer bir tedavi şüpheli olabilirse veya daha az maliyetli bir alternatif varsa, bu bir incelemeyi tetikleyebilir. Aynı şekilde, sigorta protokolleri izlenmediyse veya bir teşhisin geçerliliği hakkında endişeler varsa. Tıbbi inceleme hemşiresi hasta kaydına bakar ve durumu tartışmak için hastalar ve bakım sağlayıcılarla da görüşebilir. Bu, kararı etkileyebilecek hafifletici koşulları öğrenmek için bir fırsat sağlar.
Çalışmalarının bir parçası olarak, tıbbi inceleme hemşireleri olağandışı koşullar ve tedaviler hakkında daha fazla bilgi edinmek için araştırma yapabilir. Genellikle, bakım sağlayıcılar tarafından verilen kararları anlamak için standart protokollerin en yenilerini tutarlar ve tıbbi incelemelere hazırlanacak belirli bir alanda araştırmaları takip edebilirler. Davayı dikkatlice değerlendirdikten sonra, tıbbi inceleme hemşiresi nasıl devam edileceği konusunda öneride bulunabilir. Buna, hemşirenin talebi neden onayladığını veya reddettiğini açıklamak için yapılan durumu, alınan önlemleri ve yapılan herhangi bir araştırmanın sonucunu kapsayan ayrıntılı bir belge eşlik ediyor.
Bireysel vakalara bakmanın yanı sıra, tıbbi inceleme hemşireleri, sigorta şirketleri ile standartları ve protokolleri belirleme konusunda çalışabilirler. Bazı tanı ve tedavilerin temel olduğunu ve onaylanması gerektiğini savunabilirler ve şüpheli durumları işaretleme konusunda kılavuzlar sağlayabilirler. Bu, inceleme personelinin bu ikincil değerlendirmeye gerçekten ihtiyaç duyan vakalara odaklanmalarını sağlayarak firmadaki operasyonları kolaylaştırabilir. Bir tıbbi inceleme hemşiresinin, hastalar reddetmeye itiraz ettiklerinde sigorta temsilcileriyle birlikte çalışmaları, vaka hakkında daha ayrıntılı bilgi alması ve temsilcisinin kapsama reddinin tersine çevrilip çevrilmeyeceğine karar vermesine yardımcı olması gerekebilir.
Hakemler hastanın ihtiyaçlarını, tedavi seçeneklerini ve alternatiflerini ve genel maliyetleri düşünür. Sigorta şirketi için para biriktirmekle görevli olsalar da, hastaların tedavileri için uygun kapsamı almalarını sağlamaktan da sorumludurlar. Tıbbi olarak bir şey belirtilmiş gibi görünüyorsa, masraflı olsa bile, tıbbi inceleme hemşiresi genellikle onaylayacaktır.
