Sahtekarlık davranışı, sağlık sigortası bağlamında, bir kişinin veya grubun hakkına sahip olmadığı parayı talep etmek için tasarlanmış herhangi bir davranış olarak tanımlanabilir. Çok fazla sağlık sigortası dolandırıcılığı var, hepsini listelemek zor olacak. Bu özellikle durumdur, çünkü sağlık sigortasını içeren dolandırıcılık, sağlık sigortası şirketleri, sigorta komisyoncuları, talihsiz doktorlar, kayropraktörler, yardımcı sağlık çalışanları, sağlık kurumları ve hastalar dahil olmak üzere çeşitli kaynaklar tarafından sürdürülmektedir.
Bazı kurumsal veya sağlık profesyonellerinin yol açtığı sağlık sigortası dolandırıcılığına ilişkin örnekler, formlardaki bilgilerin yanlışlanmasını içerir. Bu her zaman sağlık uzmanının veya kurumun kişisel çıkarları için tasarlanmamıştır. Bazen doktor, önceden var olan bir durum nedeniyle hastanın tedavi görmemesine neden olacak formlar hakkında bilgi vermeyebilir veya bir hastane, hastaneye yatış süresini biraz değiştirebilir, böylece hasta bütün bir gün boyunca ücret almaz. Bu eylemler iyi bir anlama gelse de, yine de sahtedirler çünkü hastanın sigortacısına doğru bir rapor sunmazlar.
Kasıtlı sağlık sigortası sahtekarlığı, bir hastaya yardım etmeye çalışmak için bu bahaneye bile sahip değil. Bunun yerine, doktorlar, yardımcı sağlık çalışanları veya hastaneler yanlış iddialarda bulunabilir, hiç gerçekleşmeyen hastalar için tedavi talep edebilir, hasta adlarının altındaki reçeteleri doldurup karaborsada satabilir, mevcut olmayan hastalıkları teşhis edebilir ve gereksiz testler isteyebilir. Bazen, bir sağlık çalışanı tıbbi raporları tahrif etmek için kişisel yaralanma avukatı ile birlikte çalışır; bu durumda birden fazla sigorta dolandırıcılığı yapılabilir.
Sağlık sigortası şirketleri veya aracıları ayrıca çeşitli sağlık sigortası dolandırıcılığı yapabilir. Bunların en büyüğü meşru iddialara para ödememek. Bazı şirketler, istemcilerin tedaviyi protesto etmeyecekleri umuduyla kasıtlı olarak ödemeyi reddedebilir. Ayrıca, temelsiz veya yasadışı sebeplere dayanarak inkar edebilirler, ancak insanlar reddetmeyi araştırmaya zorlanırsa kararlarını tersine çevirebilirler. Kapsanmanın rutin yanlış beyanları sağlık sigortası dolandırıcılık şemsiyesi altına de girebilir. Sigorta temsilcileri, neyin kapsandığı, ne olabileceği ile ilgili bilgileri doğru bir şekilde ifşa etmediğinde, ödemeleri önleyerek veya müşterileri gerçekten sigortaları tarafından kapsanan ihtiyaç duydukları tedavileri almaları için cesaretlendirerek hakarette bulunabilirler.
Alternatif olarak, bazı “sağlık sigortası şirketleri” veya “brokerler” tamamen meşru değildir ve bunun yerine sağlık sigortası için çaresiz olan insanlar üzerinde hızlı bir paranızın peşinde koşan dolandırıcılardır. Talep ödeme niyetinde değiller ve sadece paralarını toplamak istiyorlar. Ek bir sağlık sigortası dolandırıcılığı türü, ne satıldığına dair yanlış iddialarda bulunuyor. Örneğin, sağlık indirim planları sigorta değildir. Sigorta olarak temsil edildiklerinde, bu sahte bir davranış olabilir. Bir şirketin faaliyet lisansına sahip olmadığı bir eyalette sigorta satmak da dolandırıcılıktır.
Son olarak, hastalar çeşitli durumlarda sağlık sigortası dolandırıcılığı yapabilirler. Herhangi bir nedenden dolayı hastalıklar hakkında yanlış iddialarda bulunabilirler. Bir sigorta şirketi herhangi bir fiziksel form talep ediyorsa ve hasta doğru bilgi sağlamıyorsa, bu sahtekarlık olarak görülebilir ve kapsamı geçersiz kılabilir. Ayrıca, sahtekarlık yapan hekimlere veya bilgiyi yanlış bildiren tesislere gönüllü olarak katılmaya istekli olan hastalar, dolandırıcılık yapacak ve kovuşturulabilecek taraflardır.
