Her yıl milyarlarca sağlık sigortası talebi, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılamak için kişiler tarafından işlenmektedir. Bununla birlikte, bazı durumlarda suçlular sigorta şirketlerini maddi menfaat için yanlış yönlendirmeye çalışırlar. Bir sağlık sigortası şirketinden daha fazla para kazanma girişiminde kasıtlı olarak sağlık sigortası taleplerini aldatma veya tahrif etme girişimi, sağlık sigortası dolandırıcılığı olarak kabul edilir.
Sağlık hizmetlerinin dünya çapında astronomik seviyelere ulaşmasıyla sağlık sigortası dolandırıcılığı yapan kuruluşlar sorunun önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bir sağlık hizmeti sağlayıcısı veya sigorta şirketi olası sahtekarlığı gidermek için ek süre harcamak zorunda kaldığında, personel ve yönetim maliyetleri artar ve bunun sonucunda tıbbi maliyetler artar. Sigorta sahtekarlığı yapan insanlar, bu yasa dışı davranış nedeniyle diğerlerini incitir.
Sağlık hizmeti maliyetlerinin artmasına neden olmasının yanı sıra, sağlık sigortası sahtekarlığı da işlemlerin daha uzun sürmesini talep ediyor. Bu, en çok ihtiyacı olan insanlar için tıbbi bakımı geciktirebilir. Örneğin, bir hasta belirli bir cerrahi prosedür için bir sigorta şirketinden onay bekliyorsa, onaylanması günler hatta haftalar sürebilir. Bu, hastanın ek ıstırabı çekmesine mal olabilir veya tedavi beklerken bile hasta ölebilir.
En yaygın üç sağlık sigortası dolandırıcılık biçimi, sahte talepte bulunma, sahte kişisel yaralanma iddiaları ve aşırı tedavilerdir. Sigorta sahtekarlığı, fayda elde etmek için bir yaralanmayı “taklit etmeye” çalışan bir kişiden kaynaklanabilir veya sağlık kuruluşu sorumlu taraf olabilir. Her iki durumda da, sağlık sigortası dolandırıcılığı çoğu bölgede cezalandırılabilecek bir suçtur.
Yanlış veya aşırı talep doldurma, bir sağlık hizmeti sağlayıcısı, fiili olarak gerçekleştirilmeyen bir hizmet için sigorta şirketine fatura vermeye çalıştığında meydana gelir. Sağlayıcı, sigorta şirketini kullanılmayan veya hizmetin niteliği göz önüne alındığında aşırı olduğu tespit edilebilecek ekipman ve malzemeler için faturalandırma girişiminde bulunabilir. Bu, talebin artmasına neden olur ve hastaya ek bir ücret alabilir.
Mağdurun asıl yaralanmasını abartmaktan yararlanan avukatlar olan “kişisel yaralanma değirmenleri” tarafından desteklenen kişisel yaralanma iddiaları, her yıl sağlık sigortası sektöründe milyonlara mal olmaktadır. Bazı durumlarda mağdur, yardımlarını almak için yaralarını tahrif eder. Bu tür bir sağlık sigortası dolandırıcılığının çözülmesi yıllar alabilir ve sağlık sigortası sektörünün yanı sıra yasal sistemi de zorlar.
Yalnızca ABD’de, sigorta dolandırıcılığına kaybedilen paranın her yıl milyarlarca ABD Doları olduğu tahmin edilmektedir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından tıbbi tedavinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, kaydedilmesi ve faturalandırılması ile sağlık sigortası sahtekarlığı önlenebilir. Bu pahalı ve zarar verici dolandırıcılık biçimini önlemek için birlikte çalışmak sağlık hizmeti sağlayıcıları, tüketicileri ve sigorta şirketlerinin görevidir.
