Bir HMO veya sağlık bakım kurumu olan sağlık planı, müşterilerin sabit bir aylık ücret ödemesinin yanı sıra sağlık uzmanları ve şirketler tarafından sağlanan hizmetler için ortak ödemeler de içeren bir sağlık sigortası planı türüdür. Doktorlar ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, sağlık sigortası şirketinden hasta başına sabit bir ücret almaktadır. HMO sağlık planları genellikle yalnızca sözleşmeli hastaneler, doktorlar, klinikler, terapistler ve diş hekimleri ağı içinde verilen hizmetleri kapsamaktadır.
HMO sağlık planları sağlık sigortası sektöründe popüler bir seçenektir. Birçok işveren ve devlet kuruluşu, çalışanların ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Medicare gibi bazı devlet destekli sağlık sigortası türlerine hak kazanan kişilerin sağlık sigortası için HMO planlarını kullanmaktadır. Bazı Amerikan eyaletlerinde, sağlık sigortası kapsamındaki tüm kişilerin yarısından fazlası bir HMO sağlık planına dahil edilmiştir.
Bir sağlık bakım organizasyonunun genel amacı, ilgili herkes için maliyetleri düşük tutmaktır. HMO sağlık planları, hastaları büyük miktarda para kazandırabilecek indirimler gerektirmez. Sabit ücretler ve ortak ödemeler, ayrıca sigorta için aylık ücretler, genellikle bir HMO'nun tek finansal şartıdır. Düşük maliyetli olmalarından dolayı, sağlık bakım kuruluşları genellikle sağlık tesisleri ve sözleşme yaptıkları işyerlerine büyük miktarda iş sağlamaktadır. HMO sağlık planları, maliyet tasarrufu söz konusu olduğunda hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için bir kazan-kazan olabilir.
Bununla birlikte, HMO planlarının bazı gereksinimleri vardır, bunlar tartışmalı ve hastalar için çekici değildir. HMO müşterileri, HMO ağının bir parçası olan birinci basamak doktorunu seçmelidir. Bu, özellikle doktorların veya uzmanların, özellikle devam eden sağlık koşullarına sahip kişiler için yer değiştirmesi gerektiğinde sorunlu olabilir. Bir uzman ziyareti gibi başka sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyulursa, birinci basamak hekimi, hizmetin HMO sağlık sigortası kapsamında olması için hastaya sevk etmelidir.
Ayrıca, maliyetleri düşük tutmak için, HMO sağlık planları genellikle yalnızca belirli prosedürler, hizmetler ve ilaçlar için ödeme yapar. Bu nedenle bazı hastalar ve doktorlar kendilerini bir HMO kararlarına itiraz etmeleri ve ek veya daha fazla sigorta kapsamı talep etmeleri gereken bir konumda buluyorlar. Bu nadir değildir ve tıbbi olarak gerekli görüldüğü takdirde HMO'nun ek hizmetleri kapsamayı kabul etmesi mümkündür.
Her ne kadar sağlık bakım kuruluşları sadece bir sağlık hizmetleri ağı içerisindeki hizmetleri kapsamakla bilinse de, acil durumlarda bazı istisnalara izin verilmektedir. Bir HMO'ya kayıtlı olan herkes, neyin neyin kapsandığını ve hangi durumlarda istisnalara izin verildiğini açıkça bilmelidir. HMO müşterilerine genellikle tüm kapsanan hizmetleri, tesisleri, hastaneleri, doktorları ve terapistleri listeleyen bir kitap veya web sitesi erişimi verilir. Ağ dışı servisler ve ücretler de tanımlanmalı ve listelenmelidir.
Onlar çok düşük maliyetli olduklarından, HMO sağlık planları sağlık sigortası sektöründe büyüme eğilimi olmaya devam ediyor. Ayrıca bazı vatandaşlar için sağlık sigortasını finanse eden hükümetlere çok çekici geliyorlar. Sağlık bakım kuruluşları, Amerika Birleşik Devletleri ve İsviçre dahil olmak üzere birçok ülkede popülerdir.
