Hva gjør en spesialist i klinisk dokumentasjon?
En dokumentasjonsspesialist er noen som spesialiserer seg på å dokumentere fakta, prosesser, prosedyrer og resultater. En klinisk dokumentasjonsspesialist er noen som fullfører disse oppgavene i helsevesen, som sykehus eller legekontor. Slike spesialister er hovedansvarlig for å dokumentere de kliniske detaljene om pasientens tilstand, diagnoser og fremdrift. Hun er oftest en klinisk arbeider, for eksempel en sykepleier eller en assistent, men kan også være en ikke-klinisk ansatt.
Formålet med en klinisk dokumentasjonsspesialist er å sikre at all informasjon som gjelder en pasient blir fanget opp og skrevet ned. Dette hjelper sykepleiere og leger til å foreta en nøyaktig vurdering av pasientens tilstand, komme med de mest passende anbefalingene for behandling og gi den beste pasientbehandlingen. Informasjonen som er fanget av en klinisk dokumentasjonsspesialist, danner grunnlaget for mange diagnoser og behandlingsplaner, så det er avgjørende at dataene blir dokumentert nøyaktig og på rettidig måte.
Utvalget av data fanget av en klinisk dokumentasjonsspesialist er omfattende. Det kan inkludere informasjon om pasienttilstander, som vitale tegn og utseende. Det kan også inkludere resultater av tester, inkludert blodarbeid, CAT-skanninger, EKG-er og mer. Det inkluderer vanligvis også behandlingsdata, for eksempel navn og dosering av alle medisiner som er gitt og administreringstidspunktet.
Flere helsevesenet ansatte har spesialister innen klinisk dokumentasjon. De største arbeidsgiverne er sykehus, legesentre og legekontorer. Andre arbeidsgivere kan omfatte røntgenklinikker, treningsfasiliteter og forsikringsselskaper.
Ofte er dokumentene som er opprettet av en klinisk dokumentasjonsspesialist nødvendig for forsikringsformål. Forsikringsleverandører kan være lurt å verifisere at den mest effektive behandlingen tilbys pasienten, eller kanskje ønsker å sikre at sertifiseringer etter prosedyre var medisinsk nødvendig i stedet for bare en forsinkelse i papirene. Disse dokumentene kan bety forskjellen mellom godkjenning og avslag på et forsikringskrav.
Noen ganger kan disse postene også stevnes i en rettssak. Dette gjelder spesielt når et medisinsk anlegg eller lege blir beskyldt for malpractice. Enten kan forsvaret eller påtalemyndigheten benytte seg av dokumentene i en slik situasjon.
På mange områder må en person som tjener som spesialist i klinisk dokumentasjon være en utdannet og lisensiert kliniker. Dette betyr at hun også må være sykepleier, lege, farmasøyt eller legeassistent, eller inneha en annen slik klinisk helse-rolle. Noen steder kan imidlertid ikke-kliniske helsearbeidere bli opplært som dokumentasjonsspesialister. Dette gjelder spesielt i nasjoner eller områder som har alvorlig mangel hos kliniske helsearbeidere.