Que fait un spécialiste en documentation clinique?
Un spécialiste de la documentation est une personne spécialisée dans la documentation de faits, de processus, de procédures et de résultats. Un spécialiste en documentation clinique est une personne qui remplit ces tâches dans un établissement de santé, tel qu'un hôpital ou un cabinet de médecin. Ces spécialistes sont principalement responsables de la documentation des détails cliniques de l'état du patient, de ses diagnostics et de ses progrès. Elle est le plus souvent une travailleuse clinique, telle qu'une infirmière ou une assistante médicale, mais pourrait également être une employée non clinique.
Le spécialiste de la documentation clinique a pour objectif de s'assurer que toutes les informations relatives au patient sont saisies et consignées. Cela aide les infirmières et les médecins à évaluer avec précision l'état du patient, à formuler les recommandations de traitement les plus appropriées et à fournir les meilleurs soins possibles. Les informations saisies par un spécialiste de la documentation clinique constituent la base de nombreux diagnostics et plans de traitement. Il est donc essentiel que les données soient documentées de manière précise et rapide.
L'éventail des données saisies par un spécialiste de la documentation clinique est vaste. Il peut inclure des informations sur l'état du patient, telles que les signes vitaux et son apparence. Il peut également inclure des résultats de tests, notamment des analyses de sang, des examens au scanner, des électrocardiogrammes et plus encore. Il inclut généralement également les données de traitement, telles que le nom et la posologie de tous les médicaments administrés et le moment de l’administration.
Un certain nombre d'entités de soins de santé emploient des spécialistes de la documentation clinique. Les principaux employeurs sont les hôpitaux, les centres médicaux et les cabinets de médecin. Les autres employeurs peuvent inclure des cliniques de radiologie, des centres de formation et des compagnies d’assurance.
Souvent, les documents créés par un spécialiste de la documentation clinique sont nécessaires à des fins d’assurance. Les prestataires d’assurance peuvent vouloir vérifier que le traitement le plus efficace est proposé au patient ou s’assurer que les certifications postopératoires sont médicalement nécessaires plutôt que de simples retards dans les formalités administratives. Ces documents peuvent faire la différence entre l'approbation et le refus d'une demande d'indemnisation.
À l'occasion, ces dossiers peuvent également être assignés à comparaître devant un tribunal. Cela est particulièrement vrai lorsqu'un établissement médical ou un médecin est accusé de faute professionnelle. La défense ou l'accusation peut utiliser les documents dans une telle situation.
Dans de nombreux domaines, une personne agissant en tant que spécialiste de la documentation clinique doit être un clinicien formé et agréé. Cela signifie qu'elle doit également être infirmière, médecin, pharmacien ou assistante médicale ou encore assumer un autre rôle dans le domaine des soins de santé cliniques. Cependant, dans certains endroits, les travailleurs de la santé non cliniques peuvent être formés en tant que spécialistes de la documentation. Cela est particulièrement vrai dans les pays ou les zones connaissant de graves pénuries de personnel soignant en clinique.