Co robi pielęgniarka przeglądu medycznego?
Pielęgniarka przeglądowa dokonuje oceny dokumentacji pacjenta w celu ustalenia medycznej konieczności leczenia. Jest to często wykorzystywane jako podstawa do zatwierdzania i odrzucania roszczeń ubezpieczeniowych. Takie pielęgniarki mogą również pracować w szpitalu lub podobnej placówce, aby pomóc administratorom w podejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia i najbardziej odpowiednich okolicznościach dla potencjalnie eksperymentalnych procedur. Pielęgniarki dokonujące przeglądu medycznego zwykle muszą posiadać aktywną licencję pielęgniarską i kilkuletnie doświadczenie w prowadzeniu spraw i bezpośredniej opiece nad pacjentem.
Firmy ubezpieczeniowe mogą obowiązywać ogólne polisy w celu zatwierdzenia podstawowego leczenia bez przeglądu i wysyłania innych spraw do pielęgniarki przeglądowej. Jeśli leczenie może być wątpliwe lub dostępna jest tańsza alternatywa, może to spowodować przegląd. Podobnie, jeśli nie przestrzegano protokołów ubezpieczeniowych lub istnieją obawy dotyczące ważności diagnozy. Pielęgniarka przeglądowa przegląda dokumentację pacjenta i może również spotkać się z pacjentami i opiekunami w celu omówienia sytuacji. Daje to możliwość zapoznania się z okolicznościami łagodzącymi, które mogą mieć wpływ na decyzję.
W ramach swojej pracy pielęgniarki przeglądowe mogą przeprowadzać badania, aby dowiedzieć się więcej o nietypowych warunkach i leczeniu. Zazwyczaj nadążają za najnowszymi standardowymi protokołami, aby zrozumieć decyzje podejmowane przez świadczeniodawców i mogą śledzić badania w konkretnym obszarze, aby przygotować się do przeglądu medycznego. Po dokładnym rozpatrzeniu sprawy pielęgniarka przeglądowa może wydać zalecenie dotyczące dalszego postępowania. Towarzyszy temu szczegółowy dokument opisujący sytuację, podjęte działania i wyniki wszelkich badań przeprowadzonych w celu wyjaśnienia, dlaczego pielęgniarka zaakceptowała lub odrzuciła roszczenie.
Oprócz analizowania indywidualnych przypadków pielęgniarki zajmujące się przeglądem medycznym mogą współpracować z firmami ubezpieczeniowymi w zakresie ustalania standardów i protokołów. Mogą argumentować, że niektóre diagnozy i leczenie są podstawowe i powinny zostać zatwierdzone, i mogą dostarczyć wskazówek dotyczących oznaczania podejrzanych sytuacji. Może to usprawnić operacje w firmie, umożliwiając personelowi przeglądającemu skupienie się na przypadkach, które naprawdę wymagają tej wtórnej oceny. Może być również konieczne, aby pielęgniarka przeprowadzająca przegląd medyczny współpracowała z przedstawicielami ubezpieczeniowymi, gdy pacjenci odwołują się od odmowy, w celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji na temat sprawy i pomocy przedstawicielowi w ustaleniu, czy cofnąć odmowę ubezpieczenia.
Recenzenci myślą o potrzebach pacjentów, możliwościach leczenia i alternatywach oraz o całkowitych kosztach. Podczas gdy ich zadaniem jest oszczędzanie pieniędzy dla firmy ubezpieczeniowej, są oni również odpowiedzialni za zapewnienie, że pacjenci otrzymują odpowiednią ochronę za swoje leczenie. Jeśli wydaje się, że coś jest wskazane medycznie, nawet jeśli jest to wydatek, pielęgniarka przeglądowa zazwyczaj to zatwierdza.