Co dělá zdravotní revizní sestra?

Zdravotní revizní sestra vyhodnocuje pacientovy záznamy, aby určila lékařskou nezbytnost léčby. Toto se často používá jako základ pro schvalování a zamítnutí pojistných nároků. Takové zdravotní sestry mohou také pracovat v nemocnici nebo v podobném zařízení, aby pomohly správcům rozhodovat o druzích léčby a o nejvhodnějších podmínkách pro potenciální experimentální postupy. Zdravotní revizní sestry obvykle potřebují aktivní ošetřovatelský průkaz a několikaleté zkušenosti s řízením případů a přímou péčí o pacienta.

Pojišťovací společnosti mohou mít zavedeny paušální smlouvy pro schvalování základního ošetření bez kontroly a zasílání dalších otázek zdravotní revizní sestře. Pokud by léčba mohla být sporná nebo by byla k dispozici levnější alternativa, mohlo by to vést k přezkumu. Stejně tak pokud nebyly dodrženy pojistné protokoly nebo existují obavy ohledně platnosti diagnózy. Zdravotní revizní sestra se dívá na záznamy o pacientech a může se také setkat s pacienty a poskytovateli péče za účelem projednání situace. To poskytuje příležitost dozvědět se o polehčujících okolnostech, které by mohly ovlivnit rozhodnutí.

V rámci své práce mohou zdravotnické revizní sestry provádět výzkum s cílem dozvědět se více o neobvyklých stavech a léčbě. Obvykle udržují krok s nejnovějšími standardními protokoly, aby pochopili rozhodnutí poskytovatelů péče a mohou sledovat výzkum v konkrétní oblasti, který bude připraven na lékařské prohlídky. Po pečlivém zvážení případu může zdravotní sestra vydat doporučení, jak postupovat. K této zprávě je přiložen podrobný dokument zahrnující situaci, přijatá opatření a výsledek provedeného výzkumu, který vysvětluje, proč sestra žádost schválila nebo zamítla.

Kromě posuzování jednotlivých případů mohou zdravotní sestry s pojišťovnami spolupracovat na stanovení standardů a protokolů. Mohou argumentovat, že některé diagnózy a léčení jsou základní a měly by být schváleny a mohou poskytovat pokyny pro označování podezřelých situací. To může zefektivnit operace ve firmě tím, že umožní pracovníkům provádějícím kontrolu soustředit se na případy, které skutečně vyžadují toto sekundární hodnocení. Může být také nutné, aby zdravotní sestra při vyšetřování odmítnutí spolupracovala se zástupci pojišťovny, aby se podrobněji zabývala případem a pomohla zástupci určit, zda zvrátit odmítnutí krytí.

Recenzenti přemýšlejí o potřebách pacienta, možnostech léčby a alternativách a celkových nákladech. I když mají za úkol šetřit peníze pro pojišťovnu, jsou také zodpovědní za zajištění toho, aby pacienti dostávali přiměřené krytí pro jejich léčbu. Pokud se zdá, že je něco lékařsky indikováno, i když je to na úkor, lékařská revizní sestra to obvykle schválí.