Was macht eine Krankenschwester?

Eine Krankenschwester wertet die Patientenakten aus, um die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung zu ermitteln. Dies wird häufig als Grundlage für die Genehmigung und Ablehnung von Versicherungsansprüchen verwendet. Solche Krankenschwestern können auch in einem Krankenhaus oder einer ähnlichen Einrichtung arbeiten, um Administratoren bei der Entscheidung über die Art der Behandlung und die am besten geeigneten Umstände für potenziell experimentelle Verfahren zu unterstützen. Krankenschwestern benötigen in der Regel eine aktive Krankenpflegegenehmigung und mehrjährige Erfahrung im Fallmanagement und in der direkten Patientenversorgung.

Versicherungsunternehmen verfügen möglicherweise über Pauschalpolicen, um eine Grundbehandlung ohne Überprüfung zu genehmigen und andere Fragen an eine Krankenschwester zu senden. Wenn eine Behandlung fragwürdig sein könnte oder eine kostengünstigere Alternative zur Verfügung steht, kann dies eine Überprüfung auslösen. Ebenso, wenn Versicherungsprotokolle nicht befolgt wurden oder Bedenken hinsichtlich der Gültigkeit einer Diagnose bestehen. Die Krankenschwester prüft die Patientenakte und kann sich auch mit Patienten und Leistungserbringern treffen, um die Situation zu besprechen. Dies bietet die Möglichkeit, sich über mildernde Umstände zu informieren, die sich auf die Entscheidung auswirken können.

Im Rahmen ihrer Arbeit können Krankenschwestern mit medizinischen Gutachten Nachforschungen anstellen, um mehr über ungewöhnliche Zustände und Behandlungen zu erfahren. Sie halten sich in der Regel an die neuesten Standardprotokolle, um die Entscheidungen der Leistungserbringer zu verstehen, und folgen möglicherweise den Untersuchungen in einem bestimmten Bereich, um auf medizinische Überprüfungen vorbereitet zu sein. Nach sorgfältiger Abwägung des Falls kann die medizinische Fachkraft eine Empfehlung zur weiteren Vorgehensweise abgeben. Diesem Bericht ist ein detailliertes Dokument beigefügt, in dem die Situation, die ergriffenen Maßnahmen und die Ergebnisse aller durchgeführten Untersuchungen dargelegt sind, um zu erklären, warum die Krankenschwester den Anspruch genehmigt oder abgelehnt hat.

Krankenschwestern können nicht nur Einzelfälle untersuchen, sondern in Zusammenarbeit mit Versicherungsunternehmen auch Standards und Protokolle festlegen. Sie können argumentieren, dass einige Diagnosen und Behandlungen grundlegend sind und genehmigt werden sollten, und sie können Richtlinien zur Kennzeichnung verdächtiger Situationen bereitstellen. Dies kann die Abläufe in der Firma rationalisieren, indem das Überprüfungspersonal sich auf die Fälle konzentrieren kann, die diese sekundäre Bewertung wirklich benötigen. Es kann auch erforderlich sein, dass eine Krankenschwester mit Versicherungsvertretern zusammenarbeitet, wenn Patienten die Ablehnung ablehnen, um mehr Details über den Fall zu erfahren und dem Vertreter bei der Entscheidung zu helfen, ob die Ablehnung der Deckung rückgängig gemacht werden soll.

Gutachter denken über Patientenbedürfnisse, Behandlungsoptionen und -alternativen sowie über die Gesamtkosten nach. Während sie für die Versicherungsgesellschaft Geld sparen müssen, sind sie auch dafür verantwortlich, dass die Patienten für ihre Behandlung angemessen abgesichert sind. Wenn etwas medizinisch angezeigt erscheint, wird es in der Regel von der medizinischen Fachkraft genehmigt, auch wenn es kostenpflichtig ist.