Hvad gør en sygeplejerske til medicinsk gennemgang?
En sygeplejerske til medicinsk gennemgang evaluerer patientjournaler for at bestemme den medicinske nødvendighed af behandling. Dette bruges ofte som grundlag til at godkende og nægte forsikringskrav. Sådanne sygeplejersker kan også arbejde på et hospital eller lignende facilitet for at hjælpe administratorer med at tage beslutninger om den slags behandling, der skal leveres, og de mest passende omstændigheder til potentielt eksperimentelle procedurer. Sygeplejersker med medicinske gennemgang skal normalt have en aktiv sygeplejelicens og flere års erfaring inden for sagsbehandling og direkte patientpleje.
Forsikringsselskaber kan have tæppepolitikker på plads til at godkende grundlæggende behandling uden gennemgang og sende andre problemer til en sygeplejerske til medicinsk gennemgang. Hvis en behandling kan være tvivlsom, eller et billigere alternativ er tilgængeligt, kan dette udløse en gennemgang. Ligeledes hvis forsikringsprotokoller ikke blev fulgt, eller der er bekymring for gyldigheden af en diagnose. Sygeplejersken for medicinsk gennemgang ser på patientjournalen og kan også mødes med patienter og plejeers for at diskutere situationen. Dette giver en mulighed for at lære om formildende omstændigheder, der kan påvirke beslutningen.
Som en del af deres arbejde kan sygeplejersker i medicinske gennemgang udføre forskning for at lære mere om usædvanlige forhold og behandlinger. De følger typisk med det nyeste inden for standardprotokoller for at forstå de beslutninger, der er truffet af plejeudbydere, og kan følge forskning i et bestemt område, der skal forberedes til medicinske anmeldelser. Efter en omhyggelig overvejelse af sagen kan sygeplejersken med medicinsk gennemgang udstede en anbefaling om, hvordan man går videre. Dette ledsages af et detaljeret dokument, der dækker situationen, handlinger, der er truffet, og resultatet af enhver forskning, der blev foretaget for at forklare, hvorfor sygeplejersken godkendte eller nægtede kravet.
Ud over at se på individuelle sager kan sygeplejersker i medicinske gennemgang arbejde med forsikringsselskaber om at sætte standarder og protokoller. De kan hævde detNogle diagnoser og behandlinger er grundlæggende og bør godkendes og kan give retningslinjer for markering af mistænkte situationer. Dette kan strømline operationer hos firmaet ved at give gennemgangspersonale mulighed for at fokusere på de sager, der virkelig har brug for denne sekundære evaluering. Det kan også være nødvendigt for en sygeplejerske til medicinsk gennemgang at arbejde med forsikringsrepræsentanter, når patienter appellerer til afvisning, at gå nærmere ind på sagen og hjælpe repræsentanten med at afgøre, om de vil vende nægtelsen af dækning.
Anmeldere tænker på patientbehov, behandlingsmuligheder og alternativer og samlede omkostninger. Mens de har til opgave at spare penge til forsikringsselskabet, er de også ansvarlige for at sikre, at patienter får passende dækning til deres behandling. Hvis noget ser ud til at være medicinsk indikeret, selvom det er udgift, vil sygeplejersken typisk godkende det.