Hvad gør en sygeplejerske til sygdom?
En sygeplejeplejerske vurderer patientjournaler for at bestemme den medicinske nødvendighed af behandling. Dette bruges ofte som et grundlag for at godkende og afvise forsikringskrav. Sådanne sygeplejersker kan også arbejde på et hospital eller en lignende facilitet for at hjælpe administratorer med at træffe beslutninger om, hvilken slags behandling de skal give, og om de mest passende omstændigheder for potentielt eksperimentelle procedurer. Sygeplejeplejersker skal normalt have en aktiv sygeplejelicens og flere års erfaring med sagsbehandling og direkte patientpleje.
Forsikringsselskaber kan have pæne politikker på plads til at godkende grundlæggende behandling uden gennemgang og sende andre problemer til en sygeplejerske. Hvis en behandling kan være tvivlsom, eller et billigere alternativ er tilgængelig, kan dette udløse en gennemgang. Ligeledes hvis forsikringsprotokoller ikke blev fulgt, eller der er bekymring for gyldigheden af en diagnose. Sygeplejerske til sygdomskontrol ser på patientjournalen og kan også møde patienter og plejeudbydere for at diskutere situationen. Dette giver en mulighed for at lære om formildende omstændigheder, der kan have indflydelse på beslutningen.
Som en del af deres arbejde kan sygeplejersker gennemgå medicinsk undersøgelse for at lære mere om usædvanlige tilstande og behandlinger. De følger typisk med det nyeste inden for standardprotokoller for at forstå de beslutninger, der er truffet af plejeudbydere, og kan følge forskning inden for et bestemt område, der skal være forberedt på medicinske anmeldelser. Efter en nøje overvejelse af sagen kan sygeplejeplejersken give en anbefaling om, hvordan man går videre. Dette ledsages af et detaljeret dokument, der dækker situationen, de handlinger, der er truffet, og resultatet af enhver undersøgelse, der er foretaget for at forklare, hvorfor sygeplejersken godkendte eller afviste kravet.
Ud over at se på individuelle sager, kan sygeplejersker til lægeundersøgelser samarbejde med forsikringsselskaber om at sætte standarder og protokoller. De hævder muligvis, at nogle diagnoser og behandlinger er grundlæggende og bør godkendes og kan give retningslinjer for markering af mistænkelige situationer. Dette kan strømline operationerne hos virksomheden ved at lade gennemgangspersonalet fokusere på de sager, der virkelig har brug for denne sekundære evaluering. Det kan også være nødvendigt, at en sygeplejeplejerske arbejder sammen med forsikringsrepræsentanter, når patienter appellerer til afslag, for at gå nærmere ind på sagen og hjælpe repræsentanten med at afgøre, om man skal vende dækningsnægtelsen.
Læsere tænker på patientbehov, behandlingsmuligheder og alternativer og de samlede omkostninger. Mens de har til opgave at spare penge for forsikringsselskabet, er de også ansvarlige for at sikre, at patienter får passende dækning til deres behandling. Hvis noget ser ud til at være medicinsk indikeret, selvom det er bekostning, godkender sygeplejersken typisk det.