¿Qué hace un especialista en seguros de salud?
Un especialista en seguros de salud generalmente ayuda a los proveedores de atención médica a organizar información involucrada en reclamos u otra documentación. Para hacer esto, este tipo de profesionales necesitan un conocimiento detallado sobre cómo funcionan varias compañías de seguros de salud, así como la competencia en una amplia gama de códigos y protocolos médicos. La experiencia clínica o clerical en un entorno médico también puede ser críticamente importante en el éxito de un individuo como especialista en seguros de salud.
Especialistas en seguros de salud profesionales en oficinas médicas a menudo explican sus trabajos haciendo referencia a fenómenos recientes en los campos de seguros de atención médica y atención médica. Una de ellas es la complejidad de las reclamaciones de seguro de salud, que se facturan a los programas nacionales de atención médica en muchos países. Otros problemas incluyen nuevas prácticas de compañías de seguros de salud privadas para cambiar la forma en que se realizan los pagos por reclamos. La tarea general del especialista en seguros de salud implica resolver qué problemas son desafiantesun proveedor de atención médica y abordarlos a través del manejo competente de la documentación.
Junto con la racionalización de los documentos de seguro y facilitar los pagos de seguro, un especialista en seguros de salud necesita comprender las regulaciones gubernamentales que implican el manejo de datos de salud del paciente. Por ejemplo, en los EE. UU., La HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud) es algo que los especialistas en seguros de salud necesitan saber y cumplir. También pueden aplicarse otras regulaciones internas, donde organizaciones como la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (JCAHO) establecen directrices para hospitales y otras instalaciones, de acuerdo con sus jurisdicciones nacionales o regionales.
Los especialistas en seguro de salud deben saber cómo los médicos y otros trabajadores de la salud documentan el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de los pacientes. Necesitan entender cómo reclama el seguro de saludy la explicación de las formas de beneficio (EOB) se juntan. Todo esto requiere un estudio significativo en convenciones como la codificación de la clasificación internacional de la enfermedad (DAI), la codificación del procedimiento de terminología del procedimiento actual (CPT) y el uso de diversas formas en un contexto nacional o regional. Gran parte de esta información técnica se aborda en varios programas de certificación o cursos de preparación para especialistas en seguros de salud.
Junto con todo lo anterior, el trabajador de seguros de salud necesita conocer la estrategia del empleador para enfrentar desafíos relacionados con el seguro. Esto a menudo incluye estándares para volver a facturar reclamos con información modificada dentro de un período de tiempo determinado. A menudo, la resolución exitosa de reclamos se basa en un conocimiento íntimo de cómo operan la oficina de la compañía de seguros de salud privada, o la oficina de programas gubernamentales.