Co dělá zdravotní pojišťovna?
Specialista na zdravotní pojištění obecně pomáhá poskytovatelům zdravotní péče s organizováním informací zahrnutých do nároků nebo jiné dokumentace. K tomu potřebují tito odborníci podrobné znalosti o tom, jak fungují různé zdravotní pojišťovny, jakož i kompetence v široké škále lékařských kódů a protokolů. Klinické nebo administrativní zkušenosti v lékařském prostředí mohou být také kriticky důležité pro úspěch jednotlivce jako specialisty na zdravotní pojištění.
Profesionální odborníci na zdravotní pojištění v ordinaci často vysvětlují svou práci odkazem na nedávné jevy v oblasti zdravotní péče a zdravotního pojištění. Jedním z nich je složitost nároků na zdravotní pojištění, které jsou účtovány národním programům zdravotní péče v mnoha zemích. Mezi další problémy patří nové postupy soukromých zdravotních pojišťoven, které mění způsob platby plateb za nároky. Obecným úkolem zdravotního pojištění je vyřešit, jaké problémy jsou pro poskytovatele zdravotní péče náročné, a řešit je prostřednictvím kompetentního nakládání s dokumentací.
Spolu s zjednodušením pojistných dokumentů a usnadněním plateb pojištění musí zdravotní pojišťovna porozumět vládním předpisům, které zahrnují nakládání s údaji o zdraví pacientů. Například v USA je HIPAA (zákon o přenositelnosti a odpovědnosti za zdravotní pojištění) něco, o čem specialisté zdravotního pojištění potřebují vědět a dodržovat je. Mohou se také použít jiné vnitřní předpisy, pokud organizace jako Společná komise pro akreditaci nemocnic (JCAHO) stanovily pokyny pro nemocnice a jiná zařízení v souladu s jejich vnitrostátními nebo regionálními jurisdikcemi.
Specialisté na zdravotní pojištění musí vědět, jak doktoři a další zdravotničtí pracovníci dokumentují diagnózu a léčbu problémů pacientů. Musí pochopit, jak jsou sestavovány žádosti o zdravotní pojištění a vysvětlení formulářů dávek (EOB). To vše vyžaduje významnou studii v konvencích, jako je kódování Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD), kódování postupů podle současného postupu (CPT) a použití různých forem v národním nebo regionálním kontextu. Většina těchto technických informací je věnována různým certifikačním programům nebo přípravným kurzům pro odborníky na zdravotní pojištění.
Spolu se vším výše uvedeným musí zdravotní pojišťovna znát strategii zaměstnavatele při řešení problémů souvisejících s pojišťovnictvím. To často zahrnuje standardy pro fakturaci reklamací se změněnými informacemi v daném časovém období. Úspěšné řešení reklamací se často opírá o důvěrné znalosti o tom, jak funguje kancelář soukromé zdravotní pojišťovny nebo úřad vládních programů.