Co robi specjalista ds. Ubezpieczeń zdrowotnych?
Specjalista ds. Ubezpieczeń zdrowotnych ogólnie pomaga pracownikom służby zdrowia w organizowaniu informacji związanych z roszczeniami lub inną dokumentacją. Aby to zrobić, tego rodzaju specjaliści potrzebują szczegółowej wiedzy o tym, jak działają różne towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych, a także kompetencji w szerokim zakresie kodów medycznych i protokołów. Doświadczenie kliniczne lub duchowne w środowisku medycznym może być również niezwykle ważne dla sukcesu jednostki jako specjalisty ds. Ubezpieczeń zdrowotnych.
Profesjonalni specjaliści ds. Ubezpieczeń zdrowotnych w gabinetach medycznych często tłumaczą swoją pracę, odwołując się do najnowszych zjawisk w dziedzinie opieki zdrowotnej i ubezpieczeń zdrowotnych. Jednym z nich jest złożoność roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, które obciążają krajowe programy opieki zdrowotnej w wielu krajach. Inne kwestie obejmują nowe praktyki prywatnych zakładów ubezpieczeń zdrowotnych, które zmieniają sposób dokonywania płatności za roszczenia. Ogólne zadanie specjalisty ds. Ubezpieczeń zdrowotnych polega na ustaleniu, jakie problemy stoją przed dostawcą opieki zdrowotnej, i rozwiązaniu ich poprzez właściwe zarządzanie dokumentacją.
Oprócz usprawnienia dokumentów ubezpieczeniowych i ułatwienia płatności za ubezpieczenie, specjalista ds. Ubezpieczeń zdrowotnych musi zrozumieć przepisy rządowe dotyczące przetwarzania danych zdrowotnych pacjentów. Na przykład w Stanach Zjednoczonych HIPAA (ustawa o przenośności i rozliczalności ubezpieczeń zdrowotnych) jest czymś, o czym specjaliści ds. Ubezpieczeń zdrowotnych powinni wiedzieć i przestrzegać. Mogą również obowiązywać inne przepisy wewnętrzne, w przypadku gdy organizacje takie jak Wspólna Komisja Akredytacyjna dla Szpitali (JCAHO) ustanawiają wytyczne dla szpitali i innych placówek, zgodnie z ich krajowymi lub regionalnymi jurysdykcjami.
Specjaliści od ubezpieczeń zdrowotnych muszą wiedzieć, w jaki sposób lekarze i inni pracownicy służby zdrowia dokumentują diagnozę i leczenie problemów pacjentów. Muszą zrozumieć, w jaki sposób zestawiane są roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego i formularze wyjaśnienia świadczeń (EOB). Wszystko to wymaga znacznych badań w konwencjach, takich jak kodowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD), kodowanie procedur w ramach Terminologii Procedur Bieżących (CPT) oraz stosowanie różnych form w kontekście krajowym lub regionalnym. Wiele z tych informacji technicznych jest omawianych w różnych programach certyfikacyjnych lub kursach przygotowawczych dla specjalistów ds. Ubezpieczeń zdrowotnych.
Oprócz powyższego, pracownik ubezpieczenia zdrowotnego musi znać strategię pracodawcy dotyczącą radzenia sobie z wyzwaniami związanymi z ubezpieczeniami. Obejmuje to często standardy ponownego rozliczania roszczeń ze zmienionymi informacjami w danym okresie. Często skuteczne rozstrzyganie roszczeń opiera się na dogłębnej wiedzy na temat funkcjonowania biura prywatnej firmy ubezpieczeniowej lub biura programów rządowych.