Was macht ein Krankenversicherungsspezialist?

In der Regel hilft eine Krankenkasse den Leistungserbringern bei der Organisation von Informationen zu Schadensfällen oder anderen Unterlagen. Um dies zu tun, benötigen diese Art von Fachleuten detaillierte Kenntnisse über die Arbeitsweise verschiedener Krankenkassen sowie die Kompetenz in einer Vielzahl von medizinischen Vorschriften und Protokollen. Klinische oder kirchliche Erfahrung in einem medizinischen Umfeld kann auch für den Erfolg einer Person als Krankenversicherungsspezialist von entscheidender Bedeutung sein.

Professionelle Krankenversicherungsspezialisten in Arztpraxen erläutern ihre Arbeit häufig anhand der jüngsten Phänomene im Gesundheitswesen und in der Krankenversicherung. Eine davon ist die Komplexität von Krankenversicherungsansprüchen, die in vielen Ländern den nationalen Gesundheitsprogrammen in Rechnung gestellt werden. Weitere Themen sind neue Praktiken der privaten Krankenversicherer, um die Zahlungsweise für Versicherungsfälle zu ändern. Die allgemeine Aufgabe der Krankenkasse besteht darin, herauszufinden, welche Probleme einen Leistungserbringer herausfordern, und diese durch einen kompetenten Umgang mit den Unterlagen zu lösen.

Neben der Straffung der Versicherungsunterlagen und der Erleichterung von Versicherungszahlungen muss ein Krankenversicherungsspezialist die staatlichen Vorschriften zum Umgang mit Patientendaten kennen. In den USA zum Beispiel ist das HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) etwas, das Krankenversicherungsspezialisten kennen und einhalten müssen. Es können auch andere interne Vorschriften gelten, wenn Organisationen wie die Gemeinsame Kommission für die Akkreditierung von Krankenhäusern (JCAHO) Richtlinien für Krankenhäuser und andere Einrichtungen entsprechend ihren nationalen oder regionalen Zuständigkeiten festlegen.

Spezialisten in der Krankenversicherung müssen wissen, wie Ärzte und andere Angestellte des Gesundheitswesens die Diagnose und Behandlung von Patientenproblemen dokumentieren. Sie müssen verstehen, wie Krankenversicherungsansprüche und Formulare für Leistungserklärungen (EOB) zusammengestellt werden. All dies erfordert umfangreiche Studien zu Konventionen wie der Kodierung der internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD), der Kodierung der aktuellen Verfahrensterminologie (CPT) und der Verwendung verschiedener Formen im nationalen oder regionalen Kontext. Ein Großteil dieser technischen Informationen wird in verschiedenen Zertifizierungsprogrammen oder Vorbereitungskursen für Krankenversicherungsspezialisten behandelt.

Zusammen mit all dem muss der Krankenkassenmitarbeiter die Strategie des Arbeitgebers für den Umgang mit versicherungsbezogenen Herausforderungen kennen. Dies beinhaltet häufig Standards für die Rückrechnung von Forderungen mit geänderten Informationen innerhalb eines bestimmten Zeitraums. Häufig hängt eine erfolgreiche Schadenregulierung von der genauen Kenntnis der Funktionsweise des Büros der privaten Krankenversicherung oder des Büros für Regierungsprogramme ab.