¿Qué hace un examinador de reclamos médicos?
La tarea principal de un examinador de reclamos médicos es confirmar la validez de las reclamaciones de seguro de salud. Las compañías de seguros a menudo necesitan este tipo de especialista para proteger a la empresa del fraude, al tiempo que aseguran que los clientes obtengan la atención médica que necesitan. El examinador de reclamos médicos típicos puede esperar lidiar con una gran cantidad de papeleo, ya que necesita observar los detalles de cada reclamo cuidadosamente para asegurarse de que el tratamiento recibido sea apropiado para el problema médico informado. Si hay alguna duda, los examinadores de reclamos médicos pueden tener que organizar entrevistas con especialistas médicos para que puedan aclarar cualquier confusión. Si se sospecha de fraude, los examinadores de reclamos pueden necesitar investigar más a fondo con la ayuda de investigadores especiales.
La mayoría de los examinadores de reclamos médicos tratan regularmente con el papeleo, y se espera que trabajen con varios reclamos cada día. Cada reclamo a menudo viene con documentos de apoyo, como registros médicos y facturas del hospital, y los examinadores deben revisar cada unoarchivar con cuidado. En la mayoría de los casos, toda la información necesaria para cerrar el reclamo se incluye en los archivos iniciales, pero los examinadores a veces necesitan solicitar documentación adicional. Esto es especialmente cierto cuando algunos detalles del reclamo no tienen sentido y los examinadores de casos deben averiguar si se cometió un error o si el paciente o el médico intentan cometer fraude de seguro.
Cuando la información incluida en un reclamo no se suma, y los documentos adicionales no ayudan, los examinadores de reclamos pueden necesitar entrevistar a especialistas médicos. Por ejemplo, si el reclamo de un paciente incluye registros médicos y facturas que muestran un tratamiento complicado y costoso para un problema médico menor y simple, se espera que un examinador de reclamos médicos descubra el razonamiento. En muchos casos, hay una razón válida para los altos costos; Otras veces, el equipo médico del paciente simplemente está tratando de obtener más dinero del seguroMada. En ese momento, el examinador de reclamos médicos generalmente realiza entrevistas con profesionales médicos imparciales para averiguar el tratamiento que sería apropiado para la condición del paciente, porque esto puede determinar si la compañía de seguros debe tener que pagar el reclamo.
Si las entrevistas muestran que el tratamiento puede haber sido innecesario, entonces el examinador de reclamos médicos puede comunicarse con investigadores especiales para obtener más información. El objetivo de la investigación será averiguar si el hospital o el paciente están tratando de cometer fraude de seguro con documentos falsificados e información engañosa. Si es así, se negará el reclamo y se requerirá acciones legales. Si la investigación muestra que el reclamo es, de hecho, válido, se pagará y el caso se cerrará.