Hvad gør en medicinsk kravsundersøger?
Hovedopgaven for en medicinsk kravsundersøger er at bekræfte gyldigheden af sundhedsforsikringskrav. Forsikringsselskaber har ofte brug for denne type specialist for at beskytte virksomheden mod svig, samtidig med at de sikrer, at kunderne får den medicinske behandling, de har brug for. Den typiske eksaminator for medicinske krav kan forvente at håndtere en masse papirarbejde, fordi han er nødt til at se på detaljerne i hvert krav omhyggeligt for at sikre, at den modtagne behandling er passende til det rapporterede medicinske spørgsmål. Hvis der er nogen tvivl, kan medicinske krav, der kan være nødt til at arrangere interviews med medicinske specialister, så de kan rydde op for enhver forvirring. Hvis der er mistanke om svig, kan det være nødvendigt, at der er behov for at undersøge krav til at undersøge yderligere ved hjælp af specielle efterforskere.
De fleste medicinske krav, som eksaminatorer regelmæssigt beskæftiger sig med papirarbejde, og de forventes at arbejde med flere krav hver dag. Hver påstand kommer ofte med støttedokumenter, såsom medicinske poster og hospitalregninger, og eksaminatorer er nødt til at se over hverfil omhyggeligt. I de fleste tilfælde er al den information, der er nødvendig for at lukke kravet, inkluderet i de indledende filer, men eksaminatorer er undertiden nødt til at anmode om yderligere dokumentation. Dette gælder især, når nogle detaljer om kravet ikke giver mening, og sagsundersøgere har brug for at finde ud af, om der blev begået en fejltagelse, eller om patienten eller lægen forsøger at begå forsikringssvindel.
Når de oplysninger, der er inkluderet i et krav, ikke tilføjes, og yderligere dokumenter ikke hjælper, kan krav, der er nødt til at eksaminatorer kan være nødt til at interviewe medicinske specialister. For eksempel, hvis en patients påstand inkluderer medicinske poster og regninger, der viser kompliceret, dyre behandling for et mindre, simpelt medicinsk problem, forventes en medicinsk kravsundersøger at finde ud af begrundelsen. I mange tilfælde er der en gyldig grund til de høje omkostninger; Andre gange prøver patientens medicinske team simpelthen at få flere penge ud af forsikringscoMpany. På det tidspunkt gennemfører den medicinske kravsundersøger typisk interviews med uvildige medicinske fagfolk for at finde ud af den behandling, der ville være passende for patientens tilstand, fordi dette kan afgøre, om forsikringsselskabet skal skulle betale kravet.
Hvis interviewene viser, at behandlingen kan have været unødvendige, kan den medicinske påstande -eksaminator kontakte specielle efterforskere for at finde ud af mere. Pointen med efterforskningen vil være at finde ud af, om hospitalet eller patienten forsøger at begå forsikringssvindel med forfalskede dokumenter og vildledende oplysninger. I så fald nægtes kravet, og der kan være påkrævet retssager. Hvis efterforskningen viser, at påstanden faktisk er gyldig, vil den blive betalt, og sagen lukkes.