Hvad gør en undersøgelse af en medicinsk påstand?
En medicinsk skadesundersøgers hovedopgave er at bekræfte gyldigheden af sundhedsforsikringskrav. Forsikringsselskaber har ofte brug for denne type specialister for at beskytte virksomheden mod svig, samtidig med at de også sikrer, at kunderne får den medicinske behandling, de har brug for. Den typiske undersøgende medicinske krav kan forvente at beskæftige sig med en masse papirarbejde, fordi han er nødt til at se detaljeret i hvert krav nøje for at sikre, at den modtagne behandling er passende til det rapporterede medicinske problem. Hvis der er nogen tvivl, kan medicinske skadesundersøgere muligvis arrangere interviews med medicinske specialister, så de kan afhjælpe enhver forvirring. Hvis der er mistanke om svindel, kan det være nødvendigt, at eksaminatorer skal undersøge yderligere ved hjælp af specialundersøgere.
De fleste medicinske skadesundersøgere behandler regelmæssigt papirarbejde, og de forventes at arbejde med flere krav hver dag. Hver påstand leveres ofte med underlagsdokumenter, såsom medicinske poster og hospitalregninger, og undersøgere skal nøje kigge over hver fil. I de fleste tilfælde er alle de oplysninger, der er nødvendige for at afslutte kravet, inkluderet i de oprindelige filer, men undersøgende skal undertiden anmode om yderligere dokumentation. Dette gælder især, når nogle detaljer i kravet ikke giver mening, og sagsbehandlere skal finde ud af, om der er begået en fejl, eller om patienten eller lægen forsøger at begå forsikringssvindel.
Når oplysningerne, der er inkluderet i et krav, ikke tilføjer, og yderligere dokumenter ikke hjælper, kan det være nødvendigt, at skadesundersøgere skal interviewe medicinske specialister. Hvis en patients krav f.eks. Indeholder medicinske journaler og regninger, der viser kompliceret, kostbar behandling af et mindre, simpelt medicinsk problem, forventes en medicinsk skadesundersøger at finde ud af begrundelsen. I mange tilfælde er der en gyldig grund til de høje omkostninger; andre gange forsøger patientens medicinske team blot at få flere penge ud af forsikringsselskabet. På dette tidspunkt foretager den medicinske skadesundersøgelsesperson typisk interviews med uvildig medicinsk fagpersonale for at finde ud af, hvilken behandling der vil være passende for patientens tilstand, fordi dette kan afgøre, om forsikringsselskabet skal betale kravet.
Hvis interviewene viser, at behandlingen kan have været unødvendig, kan den medicinske skadesundersøgere kontakte specielle efterforskere for at finde ud af mere. Pointen med undersøgelsen vil være at finde ud af, om hospitalet eller patienten forsøger at begå forsikringssvindel med forfalskede dokumenter og vildledende oplysninger. I så fald afvises kravet, og der kan være behov for retssager. Hvis undersøgelsen viser, at kravet faktisk er gyldigt, betales det og sagen afsluttes.