의료 청구 심사관은 무엇을합니까?

의료 청구 심사관의 주요 임무는 건강 보험 청구의 유효성을 확인하는 것입니다. 보험 회사는 종종 회사를 사기로부터 보호하기 위해 이러한 유형의 전문가가 필요합니다. 또한 고객이 필요한 의료 서비스를받을 수 있도록합니다. 일반적인 의료 클레임 검사관은 많은 서류를 다룰 것으로 예상 할 수 있습니다. 왜냐하면 그는 각 청구의 세부 사항을 신중하게 살펴보고받은 치료가보고 된 의학적 문제에 적합한 지 확인해야하기 때문입니다. 의심의 여지가 있다면 의료 청구 검사관은 의료 전문가와의 인터뷰를 주선하여 혼란을 해결할 수 있어야 할 수도 있습니다. 사기가 의심되는 경우, 청구 심사관은 특별 조사관의 도움으로 더 연구해야 할 수도 있습니다.

대부분의 의료 클레임 검사관은 정기적으로 서류 작업을 처리하며 매일 여러 청구를 처리 할 것으로 예상됩니다. 각 청구는 종종 의료 기록 및 병원 청구서와 같은 지원 문서와 함께 제공되며 심사관은 각각을 살펴 봐야합니다.조심스럽게 파일. 대부분의 경우 클레임을 닫는 데 필요한 모든 정보는 초기 파일에 포함되지만 심사관은 때때로 추가 문서를 요청해야합니다. 이는 청구의 일부 세부 사항이 의미가없고 사례 심사관이 실수가 발생했는지 또는 환자 나 의사가 보험 사기를 저 지르려고하는지 알아 내야 할 때 특히 그렇습니다.

청구에 포함 된 정보가 추가되지 않고 추가 문서가 도움이되지 않는 경우, 청구 검사관은 의료 전문가를 인터뷰해야 할 수도 있습니다. 예를 들어, 환자의 청구에 의료 기록과 경미하고 간단한 의학적 문제에 대한 복잡하고 비용이 많이 드는 치료법이 포함 된 경우 의료 청구 심사관은 추론을 찾을 것으로 예상됩니다. 많은 경우에, 높은 비용에 대한 유효한 이유가 있습니다. 다른 경우, 환자의 의료 팀은 단순히 보험 공동으로 더 많은 돈을 얻으려고 노력하고 있습니다.mpany. 이 시점에서 의료 클레임 심사관은 일반적으로 편견없는 의료 전문가와의 인터뷰를 수행하여 환자의 상태에 적합한 치료를 찾아 보험 회사가 청구를 지불 해야하는지 여부를 결정할 수 있기 때문입니다.

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인터뷰에서 치료가 불필요 할 수 있음을 보여 주면 의료 청구 심사관은 특별 조사관에게 연락하여 더 많은 것을 알아낼 수 있습니다. 조사의 요점은 병원이나 환자가 위조 서류 및 오해의 소지가있는 정보로 보험 사기를 저질하려고하는지 확인하는 것입니다. 그렇다면 청구가 거부되고 법적 조치가 필요할 수 있습니다. 조사에서 청구가 실제로 유효하다는 것을 보여 주면 지불이 지급되고 사건은 마감됩니다.