의료 청구 심사관은 무엇을합니까?

의료 청구 심사관의 주요 임무는 건강 보험 청구의 유효성을 확인하는 것입니다. 보험 회사는 종종 사기로부터 회사를 보호하고 고객이 필요한 의료 서비스를 받도록하기 위해 이러한 유형의 전문가가 필요합니다. 일반적인 의료 청구 검사관은 접수 된 치료가보고 된 의료 문제에 적합한 지 확인하기 위해 각 청구의 세부 사항을주의 깊게 살펴볼 필요가 있기 때문에 많은 서류 작업을 처리해야합니다. 의심이가는 경우, 의학적 청구 조사관은 의학적 전문가와의 인터뷰를 주선하여 혼란을 해결할 수 있습니다. 사기가 의심되는 경우 클레임 심사관은 특수 조사관의 도움을 받아 추가로 조사해야 할 수도 있습니다.

대부분의 의료 청구 심사관은 정기적으로 서류 작업을 처리하며 매일 여러 청구를 처리해야합니다. 각 청구에는 종종 의료 기록 및 병원 청구서와 같은 증빙 서류가 함께 제공되며 검사관은 각 파일을주의 깊게 검토해야합니다. 대부분의 경우, 청구를 종결하는 데 필요한 모든 정보가 초기 파일에 포함되어 있지만 심사관은 때때로 추가 문서를 요청해야합니다. 이는 청구에 대한 일부 세부 사항이 이해가되지 않고 사례 심사관이 실수가 있었는지 또는 환자 또는 의사가 보험 사기를 저 지르려고 시도하는지 알아 내야 할 때 특히 그렇습니다.

클레임에 포함 된 정보가 추가되지 않고 추가 문서가 도움이되지 않으면 클레임 심사관이 의료 전문가와 인터뷰해야 할 수 있습니다. 예를 들어, 환자의 청구에 사소하고 단순한 의학적 문제에 대한 복잡하고 비용이 많이 드는 치료를 보여주는 의료 기록 및 청구서가 포함 된 경우, 의료 청구 검사관은 그 이유를 알아낼 것으로 예상됩니다. 많은 경우에 높은 비용이 드는 정당한 이유가 있습니다. 다른 경우에, 환자의 의료 팀은 단순히 보험 회사로부터 더 많은 돈을 얻으려고 노력하고 있습니다. 이 시점에서 의료 청구 심사관은 일반적으로 편견이없는 의료 전문가와의 인터뷰를 통해 환자의 상태에 적합한 치료법을 찾습니다. 이는 보험 회사가 청구를 지불해야하는지 여부를 결정할 수 있기 때문입니다.

인터뷰에서 치료가 불필요하다고 판명 된 경우, 의학적 청구 조사관이 특수 조사관에게 연락하여 자세한 내용을 알아볼 수 있습니다. 조사의 요점은 병원이나 환자가 위조 된 문서와 잘못된 정보로 보험 사기를 저 지르려고하는지 알아내는 것입니다. 그렇다면 청구가 거부되고 법적 조치가 필요할 수 있습니다. 조사 결과 주장이 실제로 유효하다는 것이 밝혀지면 청구가 처리되고 사건이 종결됩니다.