Que fait un examinateur de réclamations médicales?
L’examinateur des réclamations d’ordre médical a pour tâche principale de confirmer la validité des réclamations d’assurance maladie. Les compagnies d’assurance ont souvent besoin de ce type de spécialistes pour protéger leur entreprise contre la fraude tout en veillant à ce que leurs clients obtiennent les soins médicaux dont ils ont besoin. L’examinateur des demandes de règlement médical type peut s’attendre à traiter beaucoup de paperasse, car il doit examiner avec soin les détails de chaque demande de remboursement pour s’assurer que le traitement reçu est adapté au problème médical signalé. En cas de doute, les examinateurs de réclamations médicales peuvent être amenés à organiser des entretiens avec des médecins spécialistes afin de dissiper toute confusion. En cas de suspicion de fraude, les examinateurs de réclamations peuvent avoir besoin de recherches supplémentaires avec l'aide d'enquêteurs spéciaux.
La plupart des examinateurs de réclamations médicales traitent régulièrement de paperasse et sont censés traiter plusieurs réclamations chaque jour. Chaque réclamation est souvent accompagnée de pièces justificatives, telles que des dossiers médicaux et des factures d'hôpital, et les examinateurs doivent examiner chaque dossier avec soin. Dans la plupart des cas, toutes les informations nécessaires à la clôture de la revendication sont incluses dans les fichiers initiaux, mais les examinateurs doivent parfois demander des documents supplémentaires. Cela est particulièrement vrai lorsque certains détails de la demande n’ont pas de sens et que les examinateurs de cas doivent déterminer si une erreur a été commise ou si le patient ou le médecin tente de commettre une fraude à l’assurance.
Lorsque les informations contenues dans une demande d'indemnisation ne correspondent pas et que des documents supplémentaires ne permettent pas de résoudre le problème, les examinateurs de demandes d'indemnisation peuvent être amenés à interroger des médecins spécialistes. Par exemple, si la réclamation d'un patient comprend des dossiers médicaux et des factures indiquant un traitement complexe et coûteux pour un problème médical mineur et simple, un examinateur des réclamations médicales doit en connaître le raisonnement. Dans de nombreux cas, les coûts élevés sont justifiés. D'autres fois, l'équipe médicale du patient essaie simplement d'obtenir plus d'argent de la compagnie d'assurance. À ce stade, l'examinateur des réclamations médicales mène généralement des entretiens avec des professionnels de la santé impartiaux pour déterminer le traitement approprié à l'état du patient, car cela peut déterminer si la compagnie d'assurance devrait payer la réclamation.
Si les entretiens montrent que le traitement a peut-être été inutile, l'examinateur des réclamations médicales peut contacter des enquêteurs spéciaux pour en savoir plus. L'enquête visera à déterminer si l'hôpital ou le patient tente de commettre une fraude à l'assurance avec des documents contrefaits et des informations trompeuses. Si tel est le cas, la réclamation sera refusée et une action en justice pourra être nécessaire. Si l'enquête montre que la demande est en fait valide, elle sera payée et le dossier sera clos.