Que fait un examinateur des revendications médicales?
The main task of a medical claims examiner is to confirm the validity of health insurance claims. Les compagnies d'assurance ont souvent besoin de ce type de spécialiste pour protéger l'entreprise contre la fraude tout en s'assurant que les clients reçoivent les soins médicaux dont elles ont besoin. L'examinateur typique des affirmations médicales peut s'attendre à gérer beaucoup de documents, car il doit examiner attentivement les détails de chaque réclamation pour s'assurer que le traitement reçu est approprié pour le problème médical signalé. If there is any doubt, then medical claims examiners may have to arrange interviews with medical specialists so they can clear up any confusion. Si une fraude est soupçonnée, alors les examinateurs des réclamations peuvent avoir besoin de rechercher davantage avec l'aide d'enquêteurs spéciaux.
La plupart des examinateurs de réclamations médicales traitent régulièrement des documents, et ils devraient travailler avec plusieurs réclamations chaque jour. Each claim often comes with supporting documents, such as medical records and hospital bills, and examiners need to look over eachfichier attentivement. Dans la plupart des cas, toutes les informations nécessaires pour fermer la réclamation sont incluses dans les fichiers initiaux, mais les examinateurs doivent parfois demander une documentation supplémentaire. Cela est particulièrement vrai lorsque certains détails de la réclamation n'ont pas de sens et que les examinateurs de cas doivent savoir si une erreur a été commise ou si le patient ou le médecin tente de commettre une fraude à l'assurance.
Lorsque les informations incluses dans une réclamation ne s'additionnent pas et que les documents supplémentaires n'aident pas, les examinateurs de réclamations peuvent avoir besoin d'interviewer des médecins spécialistes. Par exemple, si la réclamation d'un patient comprend des dossiers médicaux et des factures qui montrent un traitement compliqué et coûteux pour un problème médical simple et simple, un examinateur des réclamations médicales devrait trouver le raisonnement. Dans de nombreux cas, il existe une raison valable pour les coûts élevés; D'autres fois, l'équipe médicale du patient essaie simplement de retirer plus d'argent de l'assurance coMpany. À ce stade, l'examinateur des réclamations médicales mène généralement des entretiens avec des professionnels de la santé impartiaux pour découvrir le traitement qui serait approprié pour l'état du patient, car cela peut déterminer si la compagnie d'assurance devrait avoir à payer la réclamation.
Si les entretiens montrent que le traitement n'a peut-être pas été nécessaire, alors l'examinateur des réclamations médicales peut contacter des enquêteurs spéciaux pour en savoir plus. Le but de l'enquête sera de savoir si l'hôpital ou le patient essaie de commettre une fraude à l'assurance avec des documents forgés et des informations trompeuses. Dans l'affirmative, la réclamation sera refusée et une action en justice pourrait être requise. Si l'enquête montre que la réclamation est, en fait, valide, alors elle sera payée et que l'affaire sera close.