Was macht ein Medical Claims Examiner?
Die Hauptaufgabe eines Sachverständigen besteht darin, die Gültigkeit von Krankenkassenansprüchen zu bestätigen. Versicherungsunternehmen benötigen häufig diese Art von Spezialisten, um das Unternehmen vor Betrug zu schützen und gleichzeitig sicherzustellen, dass die Kunden die medizinische Versorgung erhalten, die sie benötigen. Der typische Prüfer medizinischer Ansprüche muss sich mit einer Menge Papierkram auseinandersetzen, da er die Details der einzelnen Ansprüche sorgfältig prüfen muss, um sicherzustellen, dass die erhaltene Behandlung für das gemeldete medizinische Problem geeignet ist. Im Zweifelsfall müssen die Sachverständigen möglicherweise Interviews mit Fachärzten vereinbaren, um Verwirrung zu beseitigen. Wenn der Verdacht auf Betrug besteht, müssen die Schadenprüfer möglicherweise mithilfe spezieller Ermittler weitere Nachforschungen anstellen.
Von den meisten medizinischen Schadenprüfern wird erwartet, dass sie täglich mit mehreren Schadenfällen arbeiten. Zu jeder Beschwerde gehören häufig Belege wie Krankenakten und Krankenhausrechnungen, und die Prüfer müssen jede Akte sorgfältig durchsehen. In den meisten Fällen sind alle Informationen, die zum Schließen des Anspruchs erforderlich sind, in den ursprünglichen Akten enthalten, aber Prüfer müssen manchmal zusätzliche Unterlagen anfordern. Dies gilt insbesondere dann, wenn einige Angaben des Anspruchs keinen Sinn ergeben und die Sachverständigen herausfinden müssen, ob ein Fehler begangen wurde oder ob der Patient oder der Arzt versucht, Versicherungsbetrug zu begehen.
Wenn die in einem Anspruch enthaltenen Informationen nicht zutreffen und zusätzliche Dokumente nicht hilfreich sind, müssen Schadenprüfer möglicherweise medizinische Spezialisten befragen. Wenn der Anspruch eines Patienten beispielsweise Krankenakten und Rechnungen enthält, die eine komplizierte und kostenintensive Behandlung eines geringfügigen, einfachen medizinischen Problems belegen, wird von einem Prüfer für medizinische Ansprüche erwartet, dass er die Gründe herausfindet. In vielen Fällen gibt es einen triftigen Grund für die hohen Kosten. In anderen Fällen versucht das Ärzteteam des Patienten einfach, mehr Geld von der Versicherungsgesellschaft zu bekommen. Zu diesem Zeitpunkt führt der Prüfer für medizinische Ansprüche in der Regel Interviews mit unbefangenen Ärzten, um herauszufinden, welche Behandlung für den Zustand des Patienten angemessen ist, da hierdurch bestimmt werden kann, ob die Versicherungsgesellschaft den Anspruch bezahlen muss.
Wenn die Interviews zeigen, dass die Behandlung möglicherweise unnötig war, kann der Prüfer für medizinische Ansprüche spezielle Ermittler kontaktieren, um weitere Informationen zu erhalten. Ziel der Untersuchung ist es herauszufinden, ob das Krankenhaus oder der Patient versucht, mit gefälschten Dokumenten und irreführenden Informationen Versicherungsbetrug zu begehen. In diesem Fall wird der Anspruch abgelehnt und es können rechtliche Schritte erforderlich sein. Wenn die Untersuchung ergibt, dass die Forderung tatsächlich gültig ist, wird sie bezahlt und der Fall wird abgeschlossen.