Was macht ein Prüfer für medizinische Behauptungen?
Die Hauptaufgabe eines Prüfers für medizinische Schadensfälle besteht darin, die Gültigkeit von Krankenversicherungsansprüchen zu bestätigen. Versicherungsunternehmen benötigen häufig diesen Spezialisten, um das Unternehmen vor Betrug zu schützen und gleichzeitig sicherzustellen, dass Kunden die medizinische Versorgung erhalten, die sie benötigen. Der typische Prüfer für medizinische Angaben kann erwarten, dass er mit viel Papierkram befasst ist, da er die Details jeder Behauptung sorgfältig prüfen muss, um sicherzustellen, dass die erhaltene Behandlung für das gemeldete medizinische Problem geeignet ist. Bei Zweifeln müssen die Prüfer medizinischer Angaben möglicherweise Interviews mit medizinischen Spezialisten arrangieren, damit sie Verwirrung beseitigen können. Wenn der Betrug vermutet wird, müssen die Prüfer möglicherweise mit Hilfe spezieller Ermittler weiter nachforschen. Jede Behauptung enthält häufig unterstützende Dokumente wie Krankenakten und Krankenhausrechnungen, und die Prüfer müssen sich auf jeden umsehenDatei sorgfältig. In den meisten Fällen sind alle zur Schließung des Anspruchs erforderlichen Informationen in den Anfangsdateien enthalten, die Prüfer müssen jedoch manchmal zusätzliche Dokumentation anfordern. Dies gilt insbesondere dann, wenn einige Details der Behauptung keinen Sinn ergeben und die Prüfer herausfinden müssen, ob ein Fehler gemacht wurde oder ob der Patient oder der Arzt versucht, Versicherungsbetrug zu begehen.
Wenn die in einer Forderung enthaltenen Informationen nicht addieren und zusätzliche Dokumente nicht helfen, müssen die Prüfer möglicherweise medizinische Spezialisten befragen. Wenn beispielsweise die Behauptung eines Patienten Krankenakten und Rechnungen enthält, die eine komplizierte, kostspielige Behandlung für ein kleines, einfaches medizinisches Problem aufweisen, wird erwartet, dass ein Untersucher für medizinische Behauptungen die Argumentation herausfindet. In vielen Fällen gibt es einen gültigen Grund für die hohen Kosten. In anderen Fällen versucht das medizinische Team des Patienten einfach, mehr Geld aus der Versicherung zu holenmpany. Zu diesem Zeitpunkt führt der Prüfer für medizinische Angaben in der Regel Interviews mit unvoreingenommenen medizinischen Fachkräften durch, um die Behandlung herauszufinden, die für den Zustand des Patienten geeignet wäre, da dies feststellen kann, ob die Versicherungsgesellschaft den Anspruch zahlen muss.
Wenn die Interviews zeigen, dass die Behandlung möglicherweise unnötig war, kann sich der Prüfer für medizinische Schadensfälle an Sonderforscher wenden, um mehr herauszufinden. Der Punkt der Untersuchung besteht darin, herauszufinden, ob das Krankenhaus oder der Patient versucht, einen Versicherungsbetrug mit gefälschten Dokumenten und irreführenden Informationen zu begehen. In diesem Fall wird die Forderung abgelehnt und es kann rechtliche Schritte erforderlich sein. Wenn die Untersuchung zeigt, dass die Forderung tatsächlich gültig ist, wird sie bezahlt und der Fall wird geschlossen.