Wat doet een examinator voor medische claims?
De belangrijkste taak van een examinator voor medische claims is het bevestigen van de geldigheid van claims in de ziekteverzekering. Verzekeringsmaatschappijen hebben vaak dit soort specialisten nodig om het bedrijf tegen fraude te beschermen en tegelijkertijd te zorgen dat klanten de medische zorg krijgen die ze nodig hebben. De typische onderzoeker van medische claims kan veel papierwerk verwachten, omdat hij de details van elke claim zorgvuldig moet bekijken om te controleren of de ontvangen behandeling geschikt is voor het gemelde medische probleem. Als er enige twijfel bestaat, moeten examinatoren van medische claims wellicht interviews met medische specialisten regelen om verwarring op te lossen. Als fraude wordt vermoed, moeten claimonderzoekers mogelijk verder onderzoek doen met behulp van speciale onderzoekers.
De meeste examinatoren van medische claims behandelen regelmatig papierwerk en er wordt van hen verwacht dat ze elke dag met meerdere claims werken. Elke claim wordt vaak geleverd met ondersteunende documenten, zoals medische dossiers en ziekenhuisrekeningen, en examinatoren moeten elk dossier zorgvuldig doornemen. In de meeste gevallen wordt alle informatie die nodig is om de claim te sluiten in de eerste bestanden opgenomen, maar examinatoren moeten soms aanvullende documentatie aanvragen. Dit is met name het geval wanneer sommige details van de claim niet kloppen en gevalonderzoekers moeten uitzoeken of er een fout is gemaakt of als de patiënt of arts probeert verzekeringsfraude te plegen.
Wanneer de informatie in een claim niet klopt en aanvullende documenten niet helpen, moeten claimonderzoekers mogelijk medische specialisten interviewen. Als de claim van een patiënt bijvoorbeeld medische dossiers en rekeningen bevat die een gecompliceerde, dure behandeling voor een klein, eenvoudig medisch probleem tonen, wordt van een medische claimsonderzoeker verwacht dat hij de redenering achterhaalt. In veel gevallen is er een geldige reden voor de hoge kosten; andere keren probeert het medische team van de patiënt gewoon meer geld uit de verzekeringsmaatschappij te halen. Op dat moment voert de onderzoeker van medische claims meestal interviews met onpartijdige medische professionals uit om de behandeling te vinden die geschikt is voor de toestand van de patiënt, omdat dit kan bepalen of de verzekeringsmaatschappij de claim moet betalen.
Als uit de interviews blijkt dat de behandeling misschien overbodig is, kan de onderzoeker van medische claims contact opnemen met speciale onderzoekers voor meer informatie. Het doel van het onderzoek zal zijn om uit te vinden of het ziekenhuis of de patiënt probeert verzekeringsfraude te plegen met vervalste documenten en misleidende informatie. Als dit het geval is, wordt de claim afgewezen en kan gerechtelijke actie worden vereist. Als uit het onderzoek blijkt dat de claim inderdaad geldig is, wordt deze betaald en wordt de zaak gesloten.