Wat doet een medische claims examinator?
De hoofdtaak van een medische claims is om de geldigheid van de claims van ziektekostenverzekeringen te bevestigen. Verzekeringsmaatschappijen hebben dit type specialist vaak nodig om het bedrijf te beschermen tegen fraude, terwijl ze er ook voor zorgen dat klanten de medische zorg krijgen die ze nodig hebben. De typische examinator van medische claims kan verwachten dat hij veel papierwerk omgaat, omdat hij de details van elke claim zorgvuldig moet bekijken om ervoor te zorgen dat de ontvangen behandeling geschikt is voor de gemelde medische kwestie. Als er enige twijfel bestaat, moeten medische claims -examinatoren mogelijk interviews met medische specialisten regelen, zodat ze eventuele verwarring kunnen opruimen. Als fraude wordt vermoed, moeten claims examinatoren mogelijk verder onderzoeken met behulp van speciale onderzoekers.
De meeste medische claims examinatoren behandelen regelmatig papierwerk, en er wordt verwacht dat ze elke dag met verschillende claims werken. Elke claim wordt vaak geleverd met ondersteunende documenten, zoals medische dossiers en ziekenhuisrekeningen, en examinatoren moeten over elk kijkenzorg voorzichtig. In de meeste gevallen is alle informatie die nodig is om de claim te sluiten opgenomen in de eerste bestanden, maar examinatoren moeten soms aanvullende documentatie aanvragen. Dit is met name het geval wanneer sommige details van de claim geen zin hebben en casusonderzoekers moeten uitzoeken of een fout is gemaakt of dat de patiënt of arts probeert verzekeringsfraude te plegen.
Wanneer de informatie die in een claim is opgenomen, niet optelt en aanvullende documenten niet helpen, moeten claims examinatoren mogelijk medische specialisten interviewen. Als de claim van een patiënt bijvoorbeeld medische dossiers en rekeningen omvat die een ingewikkelde, dure behandeling voor een klein, eenvoudig medisch probleem laten zien, wordt van een medische claims verwacht dat deze de redenering zal ontdekken. In veel gevallen is er een geldige reden voor de hoge kosten; Andere keren probeert het medische team van de patiënt gewoon meer geld uit de verzekeringsco te halenMpany. Op dat moment hanteert de Medical Claims -onderzoeker meestal interviews met onpartijdige medische professionals om de behandeling te achterhalen die geschikt zou zijn voor de toestand van de patiënt, omdat dit kan bepalen of de verzekeringsmaatschappij de claim moet betalen.
Als de interviews aantonen dat de behandeling mogelijk niet nodig was, kan de Medical Claims -onderzoeker contact opnemen met speciale onderzoekers om meer te weten te komen. Het punt van het onderzoek zal zijn om erachter te komen of het ziekenhuis of de patiënt probeert verzekeringsfraude te plegen met vervalste documenten en misleidende informatie. Als dit het geval is, wordt de claim geweigerd en kan juridische stappen worden vereist. Als het onderzoek aantoont dat de claim in feite geldig is, wordt deze betaald en wordt de zaak gesloten.