Co robi egzaminator roszczeń medycznych?
Głównym zadaniem egzaminatora roszczeń medycznych jest potwierdzenie ważności roszczeń związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym. Firmy ubezpieczeniowe często potrzebują tego rodzaju specjalisty, aby chronić firmę przed oszustwami, jednocześnie zapewniając klientom potrzebną opiekę medyczną. Typowy egzaminator roszczeń medycznych może spodziewać się wielu dokumentów, ponieważ musi dokładnie przyjrzeć się szczegółom każdego roszczenia, aby upewnić się, że otrzymane leczenie jest odpowiednie dla zgłoszonego problemu medycznego. W razie jakichkolwiek wątpliwości, wówczas egzaminatorzy roszczeń medycznych mogą być zmuszone do zorganizowania wywiadów ze specjalistami medycznymi, aby mogli wyjaśnić wszelkie zamieszanie. Jeśli podejrzewa się oszustwo, wówczas egzaminatorzy roszczeń mogą wymagać dalszych badań przy pomocy specjalnych śledczych.
Większość egzaminatorów roszczeń medycznych regularnie zajmuje się dokumentami i oczekuje się, że będą pracować z kilkoma roszczeniami każdego dnia. Każde roszczenie często zawiera dokumenty potwierdzające, takie jak dokumentacja medyczna i rachunki szpitalne, a egzaminatorzy muszą przeglądać każdyPlik ostrożnie. W większości przypadków wszystkie informacje niezbędne do zamknięcia roszczenia są zawarte w początkowych plikach, ale egzaminatorzy czasami muszą żądać dodatkowej dokumentacji. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy niektóre szczegóły roszczenia nie mają sensu, a egzaminatorzy przypadków muszą dowiedzieć się, czy popełniono błąd, czy też pacjent lub lekarz próbuje popełnić oszustwo ubezpieczeniowe.
Gdy informacje zawarte w roszczeniu się nie sumują, a dodatkowe dokumenty nie pomagają, egzaminatorzy mogą wymagać przeprowadzenia wywiadu z specjalistami medycznymi. Na przykład, jeśli roszczenie pacjenta obejmuje dokumentację medyczną i rachunki, które wykazują skomplikowane, kosztowne leczenie drobnego, prostego problemu medycznego, oczekuje się, że roszczenia medyczne ustali uzasadnienie. W wielu przypadkach istnieje ważny powód wysokich kosztów; Innym razem zespół medyczny pacjenta po prostu stara się uzyskać więcej pieniędzy z ubezpieczeniaMpany. W tym momencie egzaminator roszczeń medycznych zazwyczaj przeprowadza wywiady z bezstronnymi lekarzy, aby dowiedzieć się o leczeniu, które byłoby odpowiednie dla stanu pacjenta, ponieważ może to ustalić, czy firma ubezpieczeniowa powinna zapłacić roszczenie.
Jeśli wywiady pokazują, że leczenie mogło być niepotrzebne, wówczas egzaminator roszczeń medycznych może skontaktować się z specjalnymi śledczymi, aby dowiedzieć się więcej. Celem dochodzenia będzie ustalenie, czy szpital lub pacjent próbuje popełnić oszustwo ubezpieczeniowe za pomocą sfałszowanych dokumentów i wprowadzających w błąd informacji. Jeśli tak, roszczenie zostanie odrzucone i może być wymagane postępowanie prawne. Jeśli dochodzenie pokazuje, że roszczenie jest w rzeczywistości ważne, zostanie zapłacone, a sprawa zostanie zamknięta.