Co robi egzaminator roszczeń medycznych?
Głównym zadaniem eksperta ds. Roszczeń medycznych jest potwierdzenie ważności roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Firmy ubezpieczeniowe często potrzebują tego rodzaju specjalistów, aby chronić firmę przed oszustwami, a jednocześnie zapewnić klientom niezbędną opiekę medyczną. Typowy egzaminator roszczeń medycznych może spodziewać się dużej ilości dokumentów, ponieważ musi uważnie przyjrzeć się szczegółom każdego roszczenia, aby upewnić się, że otrzymane leczenie jest odpowiednie do zgłoszonego problemu medycznego. W razie wątpliwości eksperci ds. Roszczeń medycznych mogą umówić się na rozmowę ze specjalistami medycznymi, aby wyjaśnić wszelkie nieporozumienia. W przypadku podejrzenia oszustwa eksperci ds. Roszczeń mogą potrzebować dalszych badań z pomocą specjalnych śledczych.
Większość lekarzy zajmujących się roszczeniami medycznymi regularnie zajmuje się formalnościami i oczekuje się, że będą pracować z kilkoma roszczeniami każdego dnia. Każde roszczenie często zawiera dokumenty potwierdzające, takie jak dokumentacja medyczna i rachunki szpitalne, a egzaminatorzy muszą uważnie przejrzeć każdą z akt. W większości przypadków wszystkie informacje niezbędne do zamknięcia roszczenia są zawarte w aktach początkowych, ale eksperci czasami muszą poprosić o dodatkową dokumentację. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy niektóre szczegóły roszczenia nie mają sensu, a eksperci zajmujący się sprawami muszą dowiedzieć się, czy popełniono błąd lub czy pacjent lub lekarz próbuje popełnić oszustwo ubezpieczeniowe.
Gdy informacje zawarte w roszczeniu nie sumują się, a dodatkowe dokumenty nie pomagają, eksperci do spraw roszczeń mogą potrzebować przesłuchania specjalistów medycznych. Na przykład, jeśli roszczenie pacjenta obejmuje dokumentację medyczną i rachunki, które pokazują skomplikowane, kosztowne leczenie drobnego, prostego problemu medycznego, oczekuje się, że ekspert od roszczeń medycznych pozna uzasadnienie. W wielu przypadkach istnieje uzasadniony powód wysokich kosztów; innym razem zespół medyczny pacjenta próbuje po prostu uzyskać więcej pieniędzy od firmy ubezpieczeniowej. W tym momencie rzeczoznawca roszczeń medycznych zwykle przeprowadza rozmowy z bezstronnymi pracownikami medycznymi, aby ustalić, jakie leczenie byłoby odpowiednie dla stanu pacjenta, ponieważ może to ustalić, czy firma ubezpieczeniowa powinna zapłacić roszczenie.
Jeśli z wywiadów wynika, że leczenie mogło być niepotrzebne, wówczas specjalista ds. Roszczeń medycznych może skontaktować się ze specjalnymi śledczymi, aby dowiedzieć się więcej. Celem dochodzenia będzie ustalenie, czy szpital czy pacjent próbuje popełnić oszustwo ubezpieczeniowe za pomocą sfałszowanych dokumentów i wprowadzających w błąd informacji. Jeśli tak, roszczenie zostanie odrzucone i może być konieczne podjęcie kroków prawnych. Jeśli dochodzenie wykaże, że roszczenie jest w rzeczywistości uzasadnione, zostanie ono wypłacone, a sprawa zostanie zamknięta.