医療費請求審査官は何をしますか？

医療保険請求審査員の主なタスクは、健康保険請求の有効性を確認することです。 保険会社は、このタイプのスペシャリストが詐欺から会社を保護すると同時に、顧客が必要な医療を受けられるようにすることを必要とすることがよくあります。 典型的な医療請求審査官は、受け取った治療が報告された医学的問題に適切であることを確認するために各請求の詳細を注意深く調べる必要があるため、多くの事務処理に対処することが期待できます。 疑いがある場合は、医療請求審査官が混乱を解消できるように、医療専門家との面接を手配する必要があります。 詐欺が疑われる場合、請求審査官は特別調査員の助けを借りてさらに調査する必要があるかもしれません。

ほとんどの医療請求審査官は定期的に書類に対処しており、毎日いくつかの請求を処理することが期待されています。 各申し立てには、医療記録や病院の請求書などのサポート文書が添付されていることが多く、審査官は各ファイルを注意深く確認する必要があります。 ほとんどの場合、申し立てを終了するために必要なすべての情報は初期ファイルに含まれていますが、審査官は時々追加のドキュメントを要求する必要があります。 これは、クレームの詳細が意味をなさず、ケース審査官が間違いがあったかどうか、または患者または医師が保険詐欺を犯そうとしているかどうかを調べる必要がある場合に特に当てはまります。

クレームに含まれる情報が合わず、追加の文書が役に立たない場合、クレーム審査官は医療専門家にインタビューする必要があります。 たとえば、患者の主張に、軽微で単純な医学的問題に対する複雑で費用のかかる治療を示す医療記録と請求書が含まれている場合、医療請求審査官はその理由を見つけることが期待されます。 多くの場合、高コストには正当な理由があります。 また、患者の医療チームが保険会社からより多くのお金を集めようとしている場合もあります。 その時点で、医療請求審査員は通常、保険会社が請求を支払う必要があるかどうかを判断できるため、患者の状態に適した治療法を見つけるために公平な医療専門家とのインタビューを行います。

面接で治療が不要である可能性が示された場合、医療請求審査官は特別調査員に連絡して詳細を調べることができます。 調査のポイントは、病院または患者が偽造文書と誤解を招く情報で保険詐欺を犯そうとしているかどうかを調べることです。 その場合、請求は拒否され、法的措置が必要になる場合があります。 調査により、請求が実際に有効であることが示された場合、請求は支払われ、ケースはクローズされます。