Co dělá lékařský nárok?
Hlavním úkolem zkoušejícího lékařského nároku je potvrdit platnost nároků na zdravotní pojištění. Pojišťovací společnosti často potřebují tento typ specialisty, aby chránili společnost před podvodem a zároveň zajistili, aby zákazníci získali lékařskou péči, kterou potřebují. Typický zkoušející lékařských nároků může očekávat, že se bude vypořádat s mnoha papírováními, protože se musí pečlivě podívat na podrobnosti o každém nároku, aby zajistil, že přijatá léčba je vhodná pro hlášenou lékařskou otázku. Pokud existují pochybnosti, pak možná zkoušející lékařských nároků budou muset uspořádat rozhovory s lékařskými specialisty, aby mohli objasnit jakýkoli zmatek. Pokud je podezření na podvod, pak by se mohli za to, že zkoušející budou muset dále prozkoumat pomocí zvláštních vyšetřovatelů. Každý nárok často přichází s podpůrnými dokumenty, jako jsou lékařské záznamy a účty za nemocnice, a zkoušející se musí podívat na každéhopečlivě soubor. Ve většině případů jsou všechny informace potřebné k uzavření nároku zahrnuty do počátečních souborů, ale zkoušející někdy musí požadovat další dokumentaci. To platí zejména v případě, že některé podrobnosti o nároku nedávají smysl a zkoušející s případy musí zjistit, zda došlo k chybě, nebo zda se pacient nebo lékař pokouší spáchat pojistné podvody.
Pokud se informace obsažené v pohledávce nesčítají a další dokumenty nepomáhají, budou muset vyšetřovatelé nároků pohovořit s lékařskými specialisty. Například, pokud tvrzení pacienta zahrnuje lékařské záznamy a účty, které ukazují komplikované, nákladné zacházení s menším, jednoduchým zdravotním problémem, očekává se, že zkoušející lékařů zjistí zdůvodnění. V mnoha případech existuje platný důvod pro vysoké náklady; Jindy se pacientský lékařský tým jednoduše snaží získat více peněz z pojišťovny CoMpany. V tomto okamžiku zkoušející lékařské nároky obvykle provádí rozhovory s nezaujatými zdravotnickými pracovníky, aby zjistili léčbu, která by byla vhodná pro stav pacienta, protože to může určit, zda by pojišťovna měla platit nárok.
Pokud rozhovory ukazují, že léčba mohla být zbytečná, může zkoušející lékařských nároků kontaktovat zvláštní vyšetřovatele, aby se dozvěděli více. Smyslem vyšetřování bude zjistit, zda se nemocnice nebo pacienta snaží spáchat pojistné podvody s padělanými dokumenty a zavádějícími informacemi. Pokud ano, bude nárok zamítnut a může být vyžadováno právní kroky. Pokud vyšetřování ukáže, že nárok je ve skutečnosti platný, pak bude zaplacen a případ bude uzavřen.