Co dělá vyšetřovatel lékařských pohledávek?

Hlavním úkolem zkoušejícího zdravotních tvrzení je potvrdit platnost nároků na zdravotní pojištění. Pojišťovací společnosti často potřebují tento typ specialisty, aby společnost chránily před podvody a zároveň zajistily, že zákazníci dostanou potřebnou lékařskou péči. Typický vyšetřovatel lékařských tvrzení může očekávat, že se bude zabývat spoustou papírování, protože se musí pečlivě podívat na podrobnosti každého tvrzení, aby se ujistil, že přijatá léčba je vhodná pro nahlášený zdravotní problém. V případě pochybností bude možná nutné, aby zkoušející lékařských požadavků zajistili pohovory s lékařskými specialisty, aby mohli vyjasnit jakýkoli zmatek. Pokud je podezření na podvod, může zkoušející vyšetřovatelů potřebovat další výzkum za pomoci zvláštních vyšetřovatelů.

Většina vyšetřovatelů lékařských tvrzení se pravidelně zabývá papírováním a očekává se, že budou denně pracovat s několika tvrzeními. Každé tvrzení často přichází s podpůrnými dokumenty, jako jsou lékařské záznamy a nemocniční účty, a zkoušející musí každý soubor pečlivě prohlédnout. Ve většině případů jsou všechny informace potřebné k uzavření žádosti obsaženy v počátečních souborech, ale zkoušející někdy potřebují další dokumentaci. To platí zejména v případě, že některé podrobnosti o nároku nedávají smysl a vyšetřovatelé případů musí zjistit, zda došlo k chybě nebo zda se pacient nebo lékař pokouší spáchat pojistný podvod.

Pokud se informace obsažené v tvrzení nesčítají a další dokumenty nepomohou, je možné, že vyšetřující vyšetřovatelé budou muset pohovořit s lékařskými specialisty. Například, pokud tvrzení pacienta zahrnuje lékařské záznamy a účty, které vykazují komplikované a nákladné léčení menšího, jednoduchého zdravotního problému, očekává se, že vyšetřující lékař zjistí zdůvodnění. V mnoha případech existuje platný důvod pro vysoké náklady; jindy se lékařský tým pacienta jednoduše snaží získat více peněz z pojišťovny. V tomto okamžiku vyšetřovatel lékařských nároků obvykle vede rozhovory s nezaujatými zdravotnickými odborníky, aby zjistil léčbu, která by byla vhodná pro stav pacienta, protože to může určit, zda by pojišťovna měla nárok platit.

Pokud z rozhovorů vyplyne, že léčba mohla být zbytečná, může zkoušející lékařských tvrzení kontaktovat speciální vyšetřovatele, aby zjistili více. Cílem vyšetřování bude zjistit, zda se nemocnice nebo pacient snaží spáchat pojistný podvod padělanými doklady a zavádějícími informacemi. Pokud ano, bude pohledávka zamítnuta a může být vyžadováno právní kroky. Pokud šetření ukáže, že nárok je ve skutečnosti platný, bude vyplacen a případ bude uzavřen.