O que um examinador de reivindicações médicas faz?
A principal tarefa de um examinador de reivindicações médicas é confirmar a validade das reivindicações de seguro de saúde. As companhias de seguros geralmente precisam desse tipo de especialista para proteger a empresa contra fraude, além de garantir que os clientes obtenham os cuidados médicos de que precisam. O examinador típico de reivindicações médicas pode esperar lidar com muita papelada, porque ele precisa analisar os detalhes de cada reivindicação cuidadosamente para garantir que o tratamento recebido seja apropriado para o problema médico relatado. Se houver alguma dúvida, os examinadores de reivindicações médicas podem ter que organizar entrevistas com especialistas médicos para que possam esclarecer qualquer confusão. Se houver suspeita de fraude, os examinadores de reivindicações precisam pesquisar ainda mais com a ajuda de investigadores especiais. Cada reclamação geralmente vem com documentos de apoio, como registros médicos e contas de hospitais, e os examinadores precisam examinar cadaarquivo com cuidado. Na maioria dos casos, todas as informações necessárias para fechar a reivindicação estão incluídas nos arquivos iniciais, mas os examinadores às vezes precisam solicitar documentação adicional. Isso é especialmente verdadeiro quando alguns detalhes da reivindicação não fazem sentido e os examinadores de casos precisam descobrir se um erro foi cometido ou se o paciente ou o médico está tentando cometer fraude de seguro.
Quando as informações incluídas em uma reclamação não aumentam e documentos adicionais não ajudam, os examinadores de reivindicações podem precisar entrevistar especialistas médicos. Por exemplo, se a reivindicação de um paciente incluir registros médicos e projetos de lei que mostram tratamento complicado e caro para um pequeno e simples problema médico, espera -se que um examinador de reivindicações médicas descubra o raciocínio. Em muitos casos, há um motivo válido para os altos custos; Outras vezes, a equipe médica do paciente está simplesmente tentando obter mais dinheiro do seguro coMpany. Nesse ponto, o examinador de reivindicações médicas normalmente realiza entrevistas com profissionais médicos imparciais para descobrir o tratamento que seria apropriado para a condição do paciente, porque isso pode determinar se a companhia de seguros deveria ter que pagar a reivindicação.
Se as entrevistas mostrarem que o tratamento pode ter sido desnecessário, o examinador de reivindicações médicas poderá entrar em contato com investigadores especiais para saber mais. O objetivo da investigação será descobrir se o hospital ou o paciente está tentando cometer fraude de seguros com documentos forjados e informações enganosas. Nesse caso, a reclamação será negado e a ação legal pode ser necessária. Se a investigação mostrar que a reivindicação é, de fato, válida, será paga e o caso será fechado.