¿Qué es una enfermera de revisión de utilización?
Una enfermera de revisión de utilización es una enfermera registrada que revisa los casos médicos individuales para confirmar que están recibiendo la atención más adecuada. Estos profesionales de enfermería pueden trabajar para compañías de seguros, determinando si se debe aprobar o no en situaciones específicas, y también pueden trabajar en hospitales. El objetivo de los miembros de esta profesión es equilibrar las necesidades de un paciente con la necesidad de reforzar las políticas, mantener los costos razonables y asegurarse de que los pacientes reciban tratamiento médico que se adapte a sus situaciones.
Trabajar como una enfermera de revisión de utilización puede ser estresante, ya que puede involucrar situaciones y entornos en las que las enfermeras están a la que se les da una decisión que no pueden estar de acuerdo personalmente. Por ejemplo, una enfermera puede sentir que por motivos compasivos, un paciente debe tener acceso a un tratamiento en particular, pero que el paciente no es elegible para el tratamiento, en función de los detalles del caso del paciente y la política del hospital ocompañía aseguradora. Los miembros de esta profesión necesitan poseer compasión, pero también deben poder revisar las situaciones de manera desapasionada para tomar decisiones que sean justas, incluso si pueden ser incómodas.
En un hospital, una enfermera de revisión de utilización examina los casos de los pacientes si el hospital considera que un paciente puede no recibir el tratamiento apropiado. Por ejemplo, un médico podría recomendar hospitalización, pero el revisor de utilización puede sentir que el paciente no necesita ser hospitalizado, y sería mejor dar a luz al paciente para liberar una cama, ahorrar dinero al hospital y ahorrar dinero para el paciente. Las enfermeras de revisión de utilización también revisan situaciones como solicitudes de estudios de imágenes médicas, el uso de ciertos medicamentos y tratamientos, y procedimientos médicos recomendados. Las enfermeras del hospital también pueden preocuparse por si los casos de pacientes cumplen o no.S por reembolso por compañías de seguros.
En una compañía de seguros, la enfermera de revisión de utilización inspecciona las reclamaciones para determinar si deben pagarse o no. La enfermera sopora la situación del paciente contra la póliza en poder del paciente, los estándares de la compañía de seguros y los costos que pueden estar involucrados en el tratamiento. Por ejemplo, las solicitudes de medicamentos que prolongan la vida probablemente se negarán si el paciente está en cuidados de hospicio, ya que el cuidado de hospicio está diseñado para el tratamiento del final de la vida. Del mismo modo, si una enfermera de revisión de utilización siente que un medicamento, el procedimiento o el tratamiento no están médicamente indicados, se puede negar.
Para trabajar en este campo, generalmente es necesario tener una licencia de enfermería actual y tener experiencia en el campo. Muchas enfermeras de revisión de utilización han estado amamantando durante 20 años o más, y están familiarizados con la administración de enfermería, los procedimientos hospitalarios y el proceso de reembolso de seguro. Las aperturas de trabajo se enumeran en el hombreY revistas comerciales de enfermería además de foros públicos. Las enfermeras interesadas en trabajos especializados, como la revisión de utilización para prisioneros o miembros de los militares, pueden necesitar aprobar verificaciones de antecedentes y cumplir con otros requisitos antes de que puedan comenzar a trabajar.