¿Cuáles son los pros y los contras de la atención administrada?

La atención administrada es un término que se utiliza para describir un enfoque de atención médica que implica un esfuerzo consciente para estructurar el proceso de obtención de atención médica de manera que ayude a mantener los gastos lo más bajos posible. Muchos de los planes de seguro de salud actuales están diseñados con esta idea de atención administrada en mente, a menudo utilizando estrategias específicas para garantizar que los procedimientos realizados sean los mejores intereses del paciente y no se realicen simplemente para crear facturas médicas masivas. Si bien el concepto general de atención administrada es atractivo, también hay algunas responsabilidades potenciales que también deben considerarse.

Una de las ventajas de la atención administrada es que los planes de seguro de salud que utilizan este enfoque a menudo negocian tarifas más bajas para procedimientos básicos de atención médica con médicos, laboratorios y varios tipos de instalaciones de atención médica. Lo que esto significa para el paciente es la capacidad de obtener atención médica básica a un costo menor. Esto a su vez hace que sea mucho más fácil buscar atención médica cuando sea necesario, sin preocuparse demasiado por el impacto que la visita al médico o su estadía en el hospital tendrá en el presupuesto del hogar.

Otra ventaja de la atención administrada es que muchos planes de seguro de salud operan con el uso de una amplia gama de médicos y especialistas que están conectados con la red del proveedor de seguros. En algunas situaciones, esto puede hacer que sea mucho más fácil localizar a un tipo particular de médico cuando sea necesario, pudiendo elegir entre varios profesionales médicos diferentes cuando se necesita un tratamiento especializado. Para las personas que pueden sentirse algo intimidadas por tener que buscar y calificar a especialistas para los procedimientos médicos necesarios, el hecho de que el plan de atención administrada incluya una lista de médicos que ya han sido calificados por el proveedor de seguros puede ser extremadamente útil.

Si bien los programas de atención administrada a menudo brindan un servicio valioso, es importante tener en cuenta que existen algunas circunstancias potencialmente adversas que pueden prevalecer. Elegir usar un médico que no esté en la red del plan puede resultar en una disminución de los beneficios pagados, o incluso en el rechazo total de todas las reclamaciones. Además, el hecho de que un médico en particular esté en una red no significa que esté disponible automáticamente. Todavía puede ser necesario buscar atención médica de otro profesional médico para obtener el mayor nivel de beneficios. Incluso entonces, algunos pacientes pueden encontrar que es necesario esperar una cantidad considerable de tiempo antes de poder programar una cita, especialmente si ese médico disponible está llevando una mayor carga de pacientes.

Obtener servicios de un especialista también es a veces más complicado con la atención administrada. Con muchos planes de este tipo, puede ser necesaria una derivación a un especialista por parte de un médico general antes de que el proveedor de seguros cubra los costos de esa visita. Lo mismo ocurre con los procedimientos que deben realizarse en un hospital o en un entorno quirúrgico. En pocas palabras, el paciente no puede pasar por alto al médico general y elegir ir directamente a un especialista u organizar un procedimiento y esperar que el seguro cubra el costo.

Es importante tener en cuenta que los detalles del plan de seguro de salud tendrán un impacto significativo en los beneficios que se proporcionan a la parte asegurada y qué posibles responsabilidades pueden estar presentes. Dado que actualmente existen varios tipos diferentes de planes de atención administrada, algunos permiten a los pacientes una mayor discreción en la selección de médicos y el control de sus propias necesidades de atención médica, es muy importante evaluar el plan específico y decidir si los beneficios superan las responsabilidades. Hacerlo puede marcar la diferencia entre poder obtener una atención de calidad cuando sea necesario y tener que encontrar formas fuera del plan para subsidiar las necesidades de atención médica que se desean pero no se consideran necesarias o están cubiertas por los términos de un plan.