Quels sont les avantages et les inconvénients des soins gérés?

Les soins gérés sont un terme utilisé pour décrire une approche des soins de santé impliquant un effort conscient de structurer le processus d'obtention de soins médicaux de manière à limiter les dépenses au minimum. Aujourd'hui, de nombreux régimes d'assurance-maladie sont conçus dans cette optique de gestion des soins, faisant souvent appel à des stratégies spécifiques pour garantir que les procédures effectuées servent au mieux les intérêts du patient et non pas simplement pour générer des factures médicales énormes. Bien que le concept général de soins gérés soit attrayant, certains passifs éventuels doivent également être pris en compte.

L'un des avantages des soins gérés est que les régimes d'assurance maladie utilisant cette approche négocient souvent des taux plus bas pour les procédures de soins de santé de base avec les médecins, les laboratoires et divers types d'établissements de soins de santé. Cela signifie pour le patient la possibilité d'obtenir des soins de base à moindre coût. Il est ainsi beaucoup plus facile de consulter un médecin lorsque cela est nécessaire, sans se soucier indûment de l’impact que la visite chez le médecin ou le séjour à l’hôpital aura sur le budget du ménage.

Un autre avantage de la gestion des soins réside dans le fait que de nombreux régimes d’assurance maladie fonctionnent avec le recours à un large éventail de médecins et de spécialistes connectés au réseau du fournisseur d’assurance. Dans certaines situations, il peut être beaucoup plus facile de localiser un type de médecin particulier en cas de besoin, car il est souvent possible de choisir parmi plusieurs professionnels de la santé lorsqu'un traitement spécialisé est nécessaire. Pour les personnes qui peuvent être quelque peu intimidées par la nécessité de trouver et de qualifier des spécialistes pour les procédures médicales nécessaires, le fait que le plan de gestion des soins comporte une liste de médecins déjà qualifiés par le fournisseur d'assurance peut être extrêmement utile.

Bien que les programmes de soins gérés offrent souvent un service précieux, il est important de noter que certaines circonstances potentiellement défavorables peuvent prévaloir. Le choix de faire appel à un médecin ne faisant pas partie du réseau du régime peut entraîner une diminution des prestations versées, voire un rejet total de toutes les demandes de règlement. De plus, le fait qu'un médecin particulier soit dans un réseau ne signifie pas qu'il est automatiquement disponible. Il peut encore être nécessaire de consulter un autre professionnel de la santé afin d’obtenir le maximum de prestations. Même dans ce cas, certains patients peuvent juger nécessaire d'attendre un temps considérable avant de pouvoir prendre rendez-vous, en particulier si le médecin disponible porte un nombre de patients plus important.

Obtenir des services d'un spécialiste est aussi parfois plus compliqué avec des soins gérés. Avec de nombreux plans de ce type, il peut être nécessaire de faire appel à un spécialiste par un médecin généraliste avant que le fournisseur d’assurances couvre les frais de cette visite. Il en va de même pour les procédures à effectuer en milieu hospitalier ou chirurgical. En termes simples, le patient ne peut pas contourner le médecin généraliste et choisir d'aller directement chez un spécialiste ou organiser une procédure et espérer que les coûts soient couverts par une assurance.

Il est important de noter que les détails du régime d’assurance maladie auront un impact significatif sur les prestations fournies à l’assuré et sur les responsabilités éventuelles. Étant donné qu'il existe actuellement plusieurs types de régimes de soins gérés, certains permettant aux patients une plus grande discrétion dans la sélection des médecins et le contrôle de leurs propres besoins en matière de soins de santé, évaluer le plan spécifique et décider si les avantages l'emportent sur les engagements est très important. Cela peut faire la différence entre pouvoir obtenir des soins de qualité en cas de besoin et avoir à trouver des moyens, en dehors du plan, de subventionner les besoins en soins de santé souhaités mais non considérés comme nécessaires ou couverts par les termes d'un plan.

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