Quels sont les différents types d'emplois frauduleux?

La fraude à l'assurance se produit lorsque quelqu'un dépose une demande de remboursement fausse ou inventée auprès d'une compagnie d'assurance. Une telle réclamation peut être soumise à tout type d’organisme d’assurance, y compris l’automobile, la maison ou le médical. Les travaux de fraude à l’assurance servent à évaluer ces types de réclamations et à vérifier la validité du rapport avant le paiement. Des enquêtes sur la fraude à l’assurance peuvent se produire à la fois avec les polices d’assurance des personnes et les polices d’assurance des entreprises.

Les emplois frauduleux liés aux assurances personnelles incluent généralement des postes tels que enquêteurs privés, experts en sinistres et enquêteurs en assurance. Chacun de ces postes liés à la fraude est axé sur les réclamations d’assurance déposées par des particuliers. Les gouvernements peuvent également embaucher des spécialistes en fraude à l'assurance pour traiter les réclamations faites par des personnes ou des entreprises couvertes par les politiques gouvernementales. Par exemple, une personne aux États-Unis qui est couverte par Medicaid peut faire examiner ses réclamations médicales par un enquêteur gouvernemental.

Ces enquêteurs en assurance collecteront souvent des informations par le biais de contrôles d'activité, de surveillance des demandeurs et de vérification des informations relatives aux demandes. Les enquêteurs sur les fraudes ont tendance à travailler sur le terrain plus souvent que dans un bureau, ce qui signifie que de longs déplacements peuvent parfois être nécessaires. Une fois que les informations sur le demandeur, ou la revendication, sont collectées, l'enquêteur dépose généralement un rapport et la demande est soit approuvée, soit refusée en fonction des résultats de l'enquête. Si une fausse réclamation a déjà été payée, la personne assurée pourrait avoir des conséquences juridiques.

Les emplois liés à la fraude à l’assurance commerciale sont souvent similaires et impliquent un travail très similaire à celui des cas personnels. Des connaissances commerciales et comptables peuvent toutefois être nécessaires pour calculer la perte nette de revenus subie par une entreprise et l’effet de tout dommage sur les bénéfices futurs. L’enquête d’assurance d’une entreprise peut également nécessiter des contrôles d’inventaire approfondis pour valider toute réclamation de perte matérielle.

Les enquêteurs en assurance des particuliers et des entreprises doivent être à l'aise avec la surveillance d'infiltration. Les fraudes en assurance exigent généralement que les enquêteurs obtiennent des informations véridiques sur le demandeur à leur insu, ce qui peut signifier de longues heures passées à regarder une personne ou une entreprise. La patience est souvent une exigence essentielle.

Si l'enquête révèle qu'un rapport est une fausse demande, un avocat en assurance peut intenter une action en justice contre le demandeur. De nombreuses grandes compagnies d’assurance emploient des juristes spécialisés dans la fraude pour traiter toutes les affaires judiciaires. Une compagnie d'assurance ne peut engager une action en justice que si le demandeur a reçu un paiement suite à une fausse réclamation. Si aucun paiement n'a encore été effectué à l'assuré, une fausse réclamation est généralement refusée.

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