医療費請求とは何ですか？

医療費請求は、医師と病院が健康保険会社から支払いを受けるプロセスです。 また、紛争を解決し、遅延または却下されたクレームをフォローアップすることも含まれます。 医療費請求は、熟練した専門家による多大な時間を必要とする複雑な一連の手順です。 実際、大規模な病院では、請求専用の部門全体がよくあります。 医療費請求プロセスは、あらゆる医療組織にとって不可欠です。 病院や医療行為は、保険会社からの支払いなしでは運営できません。

診察室や病院を訪れると、病状の治療で行われる検査、手順、検査の詳細な記録が保持されます。 医療スタッフが行った診断も記録されます。 これはあなたの医療記録であり、請求プロセスに必要な情報を提供します。 医師のオフィスまたは病院に保険情報を提供すると、医療費請求サイクルが始まります。

請求書を支払いのために保険会社に提出する前に、それをコーディングする必要があります。 コーディング中、標準化されたシステムに基づいて、各サービスまたは手順に英数字コードを与える必要があります。 米国では、現在の手続き用語（CPT）マニュアルに基づくコードが手順に与えられ、診断は国際疾病分類（ICD-9）マニュアルを使用してコード化されます。

一部の電子医療請求プログラムでは、医療記録から直接情報を引き出すことにより、これらのコードを自動的に割り当てることができます。 ただし、正確性を確保するために、法案は多くの場合スタッフによって手動でチェックされます。 コーディングプロセスが完了した後、請求書は保険会社に送信されます。 通常、これは電子的に行われますが、場合によっては、ファックスまたは普通郵便で請求書を送ることができます。

保険会社が医師から請求を受け取ると、情報は、患者が勤務時に補償されたかどうか、および治療が提出された診断に適切かどうかを判断するためにレビューされます。 手順または治療がその状態の標準的および慣習的治療の範囲内にある場合、医学的に必要であるとみなされ、請求書の支払いが承認されます。 支払い金額は許可金額によって異なりますが、これは特定のポリシーと、医師がネットワークプロバイダーのリストに載っているかどうかによって異なります。

次に、保険会社は適切な支払いを医療提供者に電子的に送信するか、請求が支払いの基準を満たしていない場合は拒否通知を送信します。 いずれの場合も、患者には請求の結果が通知されます。 これは通常、給付の説明（EOB）レターと呼ばれる手紙で行われます。このレターには、支払われた金額と患者の責任である請求書の一部が詳述されています。 EOBレターには、支払いが行われなかった場合の拒否理由も記載されています。

保険会社が支払いを拒否した場合、医療提供者は請求を確認して、エラーまたは情報の欠落があるかどうかを判断し、修正し、支払いのために請求を再送信します。 医療コーディングは非常に複雑なプロセスであり、データ入力エラーはかなり一般的です。 保険金は最終的に支払われる前に保険会社に数回再提出される場合があります。

保険会社が支払いを済ませると、医療提供者は控除可能または未払いの共同支払いなど、残りの残高について請求書を患者に送ります。 各プロバイダーには、患者からの支払いの収集に関する独自のポリシーがあります。 多くの大規模な病院は古い借金を回収代行業者に引き渡します。これにより、請求書記官は現在の請求書に集中することができます。