Qu'est-ce que la facturation médicale?
La facturation médicale est le processus par lequel les médecins et les hôpitaux reçoivent le paiement des compagnies d’assurance maladie. Cela implique également de résoudre tous les conflits et de donner suite aux demandes qui ont été retardées ou rejetées. La facturation médicale est une série complexe de procédures nécessitant beaucoup de temps de la part de professionnels qualifiés. En fait, les grands hôpitaux ont souvent un département entier dédié à la facturation. Le processus de facturation médicale est essentiel pour tout organisme de soins de santé; les hôpitaux et les cabinets médicaux ne peuvent fonctionner sans les paiements des compagnies d'assurance.
Lorsque vous visitez un cabinet médical ou un hôpital, un registre détaillé de tous les tests, procédures ou examens effectués dans le cadre du traitement de votre maladie est conservé. Tous les diagnostics posés par le personnel médical sont également notés. Ceci est votre dossier médical et fournit les informations nécessaires au processus de facturation. Une fois que vous avez fourni vos informations d’assurance au cabinet médical ou à l’hôpital, le cycle de facturation des soins médicaux commence.
Avant qu'une facture soit soumise à une compagnie d'assurance pour paiement, elle doit être codée. Lors du codage, chaque service ou procédure doit recevoir un code alphanumérique basé sur un système normalisé. Aux États-Unis, les procédures reçoivent un code basé sur le manuel CPT (Current Procedural Terminology), et les diagnostics sont codés à l'aide du manuel Classification internationale des maladies (CIM-9).
Certains programmes de facturation médicale électronique peuvent attribuer ces codes automatiquement, en extrayant des informations directement à partir du dossier médical; toutefois, la facture est souvent vérifiée manuellement par un membre du personnel pour assurer son exactitude. Une fois le processus de codage terminé, la facture est transmise à la compagnie d’assurance. Cela se fait normalement par voie électronique, mais dans certains cas, une facture peut être envoyée par fax ou par courrier standard.
Lorsque la compagnie d’assurance reçoit la réclamation du médecin, les informations sont examinées afin de déterminer si le patient était couvert au moment du service et si le traitement est approprié pour le diagnostic soumis. Si la procédure ou le traitement correspond au traitement standard et habituel pour cette affection, il est considéré comme médicalement nécessaire et le paiement de la facture est approuvé. Le montant du paiement dépendra du montant autorisé, qui varie en fonction de votre police et du fait que votre médecin figure ou non sur une liste de fournisseurs de réseau.
Ensuite, la compagnie d’assurance enverra le paiement approprié par voie électronique au fournisseur de soins de santé ou enverra un avis de refus si la demande n’a pas satisfait aux normes de paiement. Dans les deux cas, le patient sera également informé du résultat de la réclamation. Cela se fait généralement par le biais d'une lettre intitulée Explanation of Benefits (EOB), expliquant en détail le montant payé et la partie de la facture à la charge du patient. La lettre EOB donnera également un motif de refus si le paiement n'a pas été effectué.
Si la compagnie d'assurance refuse le paiement, le fournisseur de soins de santé examinera la demande d'indemnisation pour déterminer si elle contient des erreurs ou des informations manquantes, apportera les corrections nécessaires et renverra la demande de paiement. Le codage médical est un processus très complexe et les erreurs de saisie de données sont assez courantes. une réclamation peut être soumise à la compagnie d’assurance à plusieurs reprises avant qu’elle ne soit finalement réglée.
Une fois que la compagnie d’assurance a payé, le fournisseur de soins de santé envoie ensuite une facture au patient pour tout solde restant, tel qu’un ticket modérateur à payer ou impayé. Chaque fournisseur a sa propre politique en matière de recouvrement des paiements des patients. Le service de facturation des services médicaux peut tenter de collecter de l’argent auprès du patient pendant plusieurs années, bien que de nombreux hôpitaux plus grands cèdent leurs anciennes dettes à une agence de recouvrement, ce qui permet aux commis à la facturation de se concentrer sur la facturation en cours.