Was ist die medizinische Abrechnung?
Die medizinische Abrechnung ist der Vorgang, bei dem Ärzte und Krankenhäuser Zahlungen von Krankenkassen erhalten. Es umfasst auch die Beilegung von Streitigkeiten und die Weiterverfolgung von verspäteten oder abgelehnten Ansprüchen. Die medizinische Abrechnung ist eine komplexe Reihe von Vorgängen, die von Fachleuten viel Zeit in Anspruch nehmen. In der Tat haben große Krankenhäuser oft eine ganze Abteilung für die Abrechnung. Der medizinische Abrechnungsprozess ist für jede Gesundheitsorganisation von entscheidender Bedeutung. Krankenhäuser und Arztpraxen können nicht ohne Zahlungen von Versicherungsunternehmen arbeiten.
Wenn Sie eine Arztpraxis oder ein Krankenhaus aufsuchen, werden alle Tests, Verfahren oder Untersuchungen, die zur Behandlung Ihrer Erkrankung durchgeführt werden, detailliert protokolliert. Eventuelle Diagnosen des medizinischen Personals werden ebenfalls vermerkt. Dies ist Ihre Krankenakte, die Informationen enthält, die für den Rechnungsprozess erforderlich sind. Nachdem Sie der Arztpraxis oder dem Krankenhaus Ihre Versicherungsdaten zur Verfügung gestellt haben, beginnt der medizinische Abrechnungszyklus.
Bevor eine Rechnung bei einer Versicherungsgesellschaft zur Zahlung eingereicht wird, muss sie verschlüsselt werden. Während der Codierung muss jedem Dienst oder Verfahren ein alphanumerischer Code zugewiesen werden, der auf einem standardisierten System basiert. In den USA erhalten Verfahren einen Code, der auf dem Handbuch Current Procedural Terminology (CPT) basiert, und Diagnosen werden mithilfe des Handbuchs International Classification of Diseases (ICD-9) codiert.
Einige elektronische medizinische Abrechnungsprogramme können diese Codes automatisch zuweisen, indem Informationen direkt aus der Krankenakte abgerufen werden. Die Rechnung wird jedoch häufig manuell von einem Mitarbeiter überprüft, um die Richtigkeit zu gewährleisten. Nach Abschluss des Codierungsvorgangs wird die Rechnung an die Versicherungsgesellschaft übermittelt. Dies geschieht normalerweise auf elektronischem Wege, in einigen Fällen kann jedoch eine Rechnung per Fax oder Standardpost versandt werden.
Wenn die Versicherungsgesellschaft den Anspruch vom Arzt erhält, werden die Informationen überprüft, um festzustellen, ob der Patient zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme versichert war und ob die Behandlung für die vorgelegte Diagnose geeignet ist. Wenn das Verfahren oder die Behandlung unter die für diesen Zustand übliche Standardbehandlung fällt, wird dies als medizinisch notwendig angesehen und die Rechnung wird zur Zahlung genehmigt. Der Zahlungsbetrag richtet sich nach dem zulässigen Betrag, der von Ihrer jeweiligen Police abhängt und davon, ob Ihr Arzt auf einer Liste von Netzwerkanbietern aufgeführt ist.
Anschließend sendet die Versicherungsgesellschaft die entsprechende Zahlung entweder elektronisch an den Leistungserbringer oder sendet eine Ablehnungsbestätigung, wenn der Anspruch die Zahlungsstandards nicht erfüllt. In beiden Fällen wird der Patient auch über das Ergebnis des Anspruchs informiert. Dies erfolgt in der Regel über ein Schreiben mit der Bezeichnung "Erklärung der Leistungen" (Explanation of Benefits, EOB), in dem der gezahlte Betrag und der Teil der Rechnung aufgeführt sind, für den der Patient verantwortlich ist. Das EOB-Schreiben enthält auch einen Grund für die Ablehnung, wenn die Zahlung nicht erfolgt ist.
Wenn die Versicherungsgesellschaft die Zahlung ablehnt, überprüft der Leistungserbringer den Anspruch auf Fehler oder fehlende Informationen, nimmt Korrekturen vor und reicht den Zahlungsanspruch erneut ein. Die medizinische Kodierung ist ein sehr komplexer Prozess und Dateneingabefehler sind ziemlich häufig. Ein Anspruch kann mehrmals bei der Versicherungsgesellschaft erneut eingereicht werden, bevor er endgültig ausgezahlt wird.
Sobald die Versicherungsgesellschaft gezahlt hat, sendet der Leistungserbringer dem Patienten eine Rechnung über den verbleibenden Restbetrag, z. B. eine Selbstbeteiligung oder eine nicht bezahlte Zuzahlung. Jeder Anbieter hat seine eigenen Richtlinien zum Einzug von Zahlungen von Patienten. Die medizinische Abrechnungsabteilung versucht möglicherweise mehrere Jahre lang, Geld vom Patienten einzuziehen, obwohl viele größere Krankenhäuser alte Schulden an ein Inkassobüro weiterleiten, wodurch die Abrechnungsbeamten sich auf die laufende Abrechnung konzentrieren können.